Женско безплодие: причини, диагностика и шансове за бременност

Невъзможността за забременяване е една от най-честите теми в гинекологичната практика по целия свят. Според оценки около един на всеки шестима в репродуктивна възраст преживява по време на живота си период на инфертилитет – независимо от произход, сексуална ориентация или модел на семейство. За много хора това е смес от надежда, разочарование, физическо натоварване и емоционални въртележки. Добрата новина: диагнозата и терапиите никога не са били толкова добре проучени, колкото днес. В тази статия ще научите какво точно означава женското безплодие, кои симптоми трябва да ви сигнализират, какви причини могат да стоят зад него, как протича диагностиката и какви лечения можете реалистично да очаквате – от оптимизация на цикъла до ин витро оплождане.

Какво точно означава безплодие при жените?

Световната здравна организация (СЗО, WHO) определя инфертилитета като заболяване на репродуктивната система, при което въпреки редовни незашитени полови контакти в продължение на най-малко дванадесет месеца не настъпва клинична бременност. Актуални данни показват, че приблизително един на шест души в репродуктивна възраст е засегнат по света. Тази дефиниция можете да намерите и в актуалния фактически лист на WHO за инфертилитета и в доклада „1 in 6 people globally affected by infertility“.

• Първична инфертилност: Никога не е настъпвала бременност.
• Вторична инфертилност: Вече е имало една или повече бременности, но в момента детеродната способност е невъзможна.

Важно е перспективата: инфертилитетът не означава автоматично, че никога няма да можете да забременеете. Той първоначално показва, че фертилността е ограничена и че е целесъобразно структурирано изясняване. В същото време СЗО и специализираните научни общества подчертават, че инфертилитетът трябва да се признaе като важно здравословно проблем – с справедлив достъп до диагностика и лечение.

Ранни признаци: Кога да сте нащрек?

Женското безплодие не е едно единствено заболяване, а събирателен термин. Някои жени първоначално не забелязват нищо – освен че бременността се забавя. Други имат ясни ранни признаци.

• много неправилни цикли или липса на менструация
• много силни, много слаби или необичайно дълги кръвотечения
• силни менструални болки, болка по време на секс или постоянни болки в долния корем
• симптоми на хормонален дисбаланс, като повишено окосмяване, косопад или тежко акне
• повтарящи се спонтанни аборти или много ранни загуби на бременност

Нито един от тези признаци не е „доказателство“ за безплодие. Те обаче са основания да документирате цикъла си и да обърнете внимание на детеродната способност при вашия лекар или лекарка.

Чести причини за женско безплодие

Специализираните общества като ESHRE и ASRM разделят причините грубо на хормонални нарушения, анатомични промени, намалена яйчникова резерва, генетични и имунологични фактори, както и фактори, свързани с околната среда и начина на живот. Често причините са комбинирани.

Хормонални нарушения и Синдром на поликистозните яйчници (PCOS)

Хормонално обусловените проблеми с цикъла са сред най-честите причини по света. Особено разпространен е синдромът на поликистозните яйчници (PCOS). Типично са редки или липсващи овулации, повишени андрогенни нива и много малки фоликули на ултразвуково изследване.

• Признаци за PCOS: неправилни цикли, повишено окосмяване, акне, увеличаване на теглото, инсулинова резистентност.
• Типични терапевтични подходи: нормализиране на теглото, физическа активност, промяна в храненето, лечение на инсулиновата резистентност и медикаментозна индукция на овулацията.

Овулаторни нарушения без PCOS

Овулацията може да липсва или да е рядка и без PCOS. Чести причини са проблеми със щитовидната жлеза, повишени пролактинови нива, силни колебания в теглото, разстройства на храненето, интензивен спорт или значителен стрес.

• Сигнали за внимание: много дълги цикли, липса на кръвотечение, силни колебания в теглото.
• Лечение: стабилизиране на хормоналния статус, например медикаменти за щитовидната жлеза, терапия при хиперпролактинемия и нежна регулация на цикъла.

Ендометриоза

При ендометриоза тъкан, подобна на лигавицата на матката, се разраства извън матката – например върху яйчниците, маточните тръби или перитонеума. Това може да доведе до възпаление, сраствания и болка и да намали значително фертилността.

• Типично са силни менструални болки, болка по време на секс и хронични болки в долния корем.
• Терапия: обезболяване, хормонално лечение и при желание за бременност често минимално инвазивни операции, допълнени от терапии за подпомагане на забременяването като IUI или IVF/ICSI.

Фактор на маточните тръби

Сраствания, белези или запушвания на маточните тръби предотвратяват срещата на яйцеклетката със сперматозоидите или придвижването на ембриона до матката. Чести причини са предишни инфекции в таза, операции или изразена ендометриоза.

• Диагноза: изследвания с контрастно вещество или специални ултразвукови процедури за проверка на проходимостта.
• Терапия: в зависимост от тежестта оперативна реконструкция или директно IVF, ако тръбите са силно увредени.

Фактори свързани с матката и миоми

Вродени аномалии на матката, полипи и определени миоми могат да нарушат имплантацията и да увеличат риска от спонтанен аборт – особено ако деформират кухината на матката.

• Диагностика: трансвагинален ултразвук, 3D-ултразвук и хистероскопия.
• Терапия: хистероскопско отстраняване на прегради, полипи или субмукозни миоми, ако те засягат кухината на матката.

Намалена яйчникова резерва и възраст

С възрастта броят и качеството на яйцеклетките намаляват. При някои жени това настъпва значително преди средната възраст за менопауза като преждевременна яйчникова недостатъчност. Операции на яйчниците, химио- или лъчетерапия допълнително могат да намалят резерва.

Полезни маркери са нивото на AMH и броят на антралните фоликули в ултразвука. Те не дават „кристална топка“, но помагат да се извлекат реалистични шансове и подходяща стратегия за лечение.

Генетични и имунологични причини

Някои хромозомни промени, нарушения на съсирването или автоимунни заболявания могат да затруднят имплантацията или да доведат до повтарящи се загуби на бременност. При съмнителна анамнеза често се препоръчват генетични и имунологични изследвания, за да не се пропуснат редки, но значими причини.

Необяснимо безплодие

При част от случаите въпреки обстойна диагностика не се открива ясна причина – говорим за необяснимо безплодие. Актуалните насоки на ESHRE обикновено препоръчват първоначално комбинация от лека хормонална стимулация и инсеминация, преди да се обмисли IVF. Разбираема информация предлага руководството на ESHRE за необяснимо безплодие и съпътстващите пациентски материали.

Диагностика: Как протича изясняването?

Фертилитетната оценка трябва да ви даде яснота, без да ви натоварва с излишни изследвания. Американското общество за репродуктивна медицина (ASRM) е публикувало ясно схема, която често служи за ориентация по света.

1. Разговор и анамнеза: ход на цикъла, предишни бременности, спонтанни аборти, операции, инфекции, лекарства, съпътстващи заболявания, фамилна история, начин на живот.
2. Физикален и гинекологичен преглед: тегло, кръвно налягане, щитовидна жлеза, гинекологичен преглед с вземане на мазки при необходимост.
3. Наблюдение на цикъла: документиране на дължина на цикъла, интензитет на кръвотечението, болки и възможни признаци на овулация (цервикална слуз, базална температура, тестове за овулация).
4. Хормонален профил: FSH, LH, естрадиол, AMH, пролактин, TSH и при необходимост андрогени в началото на цикъла, за да се оцени яйчниковата резерва и хормоналния баланс.
5. Трансвагинален ултразвук: матка, лигавица, яйчници, антрални фоликули, кисти или миоми.
6. Диагностика на маточните тръби: изследвания с контраст или ултразвукови процедури за проверка на проходимостта – в зависимост от риска и находката.
7. Допълнителни образни изследвания и ендоскопия: хистероскопия или лапароскопия при съмнение за ендометриоза, сраствания или структурни изменения.
8. Генетика и имунология: допълнителни тестове при повтарящи се спонтанни аборти, много ранна загуба на яйчникова функция или фамилни отклонения.
9. Спермограма: изследване на партньора или на донор според актуалния стандарт на WHO (WHO Laboratory Manual 2021) за оценка на брой, подвижност и форма на сперматозоидите.

Документът на ASRM „Fertility evaluation of infertile women“ обобщава тези стъпки и подчертава: при жени под 35 години диагностиката трябва да започне след около дванадесет месеца без бременност, при жени на и над 35 години – след около шест месеца. Можете да намерите обобщението на сайта на ASRM.

Възможности за лечение: Какво помага наистина?

Подходящото лечение зависи от причината, възрастта, продължителността на желанието за дете, здравните рискове и вашите лични приоритети. Модерните центрове за репродуктивна медицина обикновено работят с поетапен план – от по-малко инвазивни към по-сложни процедури.

Оптимизиране на естествената фертилност

Преди да се предприемат инвазивни или много скъпи стъпки, струва си да се обърне внимание на базисни фактори: добро планиране на времето за полови контакти, управление на стреса, навици като тютюнопушене или алкохол. Документът на ASRM „Optimizing natural fertility“ описва конкретни стратегии за подобряване на спонтанните шансове при желание за дете.

Медикаментозна индукция на овулация

Ако овулацията е рядка или липсва, медикаменти могат да стимулират узряването на яйцеклетките. Използват се таблетки и при необходимост хормонални инжекции, които стимулират хипофизата или яйчниците. Целта е добре наблюдавана, планирана овулация с възможно най-малко и добре контролирани фоликули.

Интраутеринна инсеминация (IUI)

При IUI пречистено сперма се въвежда директно в матката в момента на овулация. Това е целесъобразно при леко намалена сперматозоидна функция, при проблеми с цервикс, при някои форми на сексуална дисфункция или при необяснимо безплодие с благоприятни други условия. Ръководството на ESHRE за необяснимо безплодие често препоръчва IUI с лека стимулация като първа активна стъпка.

Ин витро фертилизация (IVF) и ICSI

При IVF след хормонална стимулация се извличат няколко яйцеклетки от яйчниците и въвеждат в лабораторията за оплождане със сперматозоиди. При ICSI едно сперматозоид се инжектира директно в яйцеклетката. Получените ембриони се прехвърлят в матката след няколко дни. Тези методи се използват основно при тръбни проблеми, изразени мъжки фактори, тежка ендометриоза или след неуспех на по-прости лечения.

Запазване на фертилитета и опции със споделяне

Преди терапии, които могат да увредят фертилността – например някои химио- или лъчетерапии – често се препоръчва криоконсервиране на яйцеклетки, ембриони или яйчникова тъкан. Евиденционно обоснован преглед на темата предлага ръководството „Female fertility preservation“ на ESHRE. В зависимост от страната и законодателството възможности могат да бъдат и донорство на яйцеклетки, ембриони или сурогатство; правните и етични въпроси тук трябва да се разглеждат много внимателно.

Шансове за успех и прогноза: Колко големи са възможностите ми?

Най-честият въпрос на двойките или отделните лица е: „Колко вероятно е лечението да сработи?“ Точна цифра за конкретния случай не може да се даде, но големи регистри дават типични диапазони. Американската агенция CDC публикува ежегодно национални данни за асистирани репродуктивни технологии (ART) с успеваемост по възрастови групи.

• Под 35 години успешните резултати при един пренос на ембрион след IVF в много регистри са в диапазона около 40–50 процента.
• Между 35 и 37 години те обикновено спадат до около 30–40 процента.
• Между 38 и 40 години честотите често са в района на около 20–25 процента.
• От началото на четиридесетте години те спадат значително до ниски двуцифрени или едноцифрени проценти на опит.

Тези данни са средни за много клиники и групи пациенти – вашата лична прогноза може да бъде по-добра или по-лоша. Добра представа за реални данни дават секциите „National ART Summary“ и държавните доклади в портала за наблюдение на ART на CDC.

По-важно от резултата от един отделен опит е кумулативният шанс след няколко добре планирани цикъла. В същото време времето играе ключова роля: с нарастване на възрастта качеството на яйцеклетките и стабилността на ембрионите намаляват. Ранното информиране и реалистична обща стратегия с вашия екип по лечение са от съществено значение.

Начин на живот, околна среда и превенция

Не всички причини могат да бъдат повлияни – но някои рискови фактори могат. Международни организации като СЗО, ESHRE и ACOG отново и отново подчертават значението на начина на живот и факторите на околната среда за фертилитета и протичането на бременността.

Начин на живот и хранене

• Тегло в здравословен диапазон подпомага хормоналния баланс, овулацията и качеството на яйцеклетките.
• Прекратяването на тютюнопушенето и умереното отношение към алкохола подобряват фертилитета и намаляват рисковете в бременността.
• Редовната физическа активност намалява стреса, положително влияе върху метаболизма и подобрява общото благосъстояние.
• Средиземноморският стил на хранене с много зеленчуци, плодове, пълнозърнести храни, бобови и здравословни мазнини често е свързван с по-добри параметри на фертилитета.
• Фолиева киселина се препоръчва вече преди възможна бременност, за да се намали рискът от дефекти на невралната тръба.

Фактори на околната среда и хормонално активни вещества

Някои химикали – например определени пластификатори, пестициди и промишлени вещества – могат да влияят на хормоналния баланс. Работни групи като ESHRE са подготвили сбити информационни материали по темата, например за околна среда и фертилитет.

• Не затопляйте или не съхранявайте горещи храни и напитки в неподходящи пластмасови съдове.
• Предпочитайте стъкло, неръждаема стомана и керамика, особено при дълго съхранение.
• Избирайте по-малко преработени храни и читайте етикетите внимателно.

Мислете рано за запазване на фертилитета

Ако планирате да отложите раждането по професионални, лични или здравословни причини или ви предстои лечение, което може да увреди яйчниците, струва си ранна консултация за запазване на фертилитета. Възможности като замразяване на яйцеклетки или ембриони трябва да бъдат обсъдени индивидуално, медицински и правно.

Емоционално натоварване: Не сте сами

Невъзможността за зачеване е повече от медицинска диагноза. Много засегнати изпитват срам, тъга, гняв, завист или усещане за „провал“. Лечението може да бъде физически изтощително, срещите и разходите трудни за планиране, а периодите между циклите изтощителни.

Затова СЗО и специализираните дружества препоръчват да се осигури психосоциална подкрепа като постоянна част от лечението при безплодие. Това може да бъде специализирано консултиране в центъра за репродуктивна медицина, психотерапия, коучинг, групи за самопомощ или добре модерирана онлайн общност. Важно е да имате пространство, където чувствата ви намират признаване – независимо от медицинския резултат.

Кога трябва да потърсите медицинска помощ?

Насоките на СЗО, ASRM и ESHRE препоръчват подобни срокове за оценка на фертилитета:

• След около дванадесет месеца редовни незашитени полови контакти без настъпила бременност при жени под 35 години.
• След около шест месеца без бременност при жени на и над 35 години.
• Независимо от продължителността, веднага при наличие на ясно изразени рискови фактори, например много неправилни или липсващи цикли, известна ендометриоза, предишни тежки инфекции в тазовата област, силно намалена сперматозоидна функция на партньора или планирани терапии, които могат да увредят фертилността.

Първата отправна точка обикновено е вашият гинеколог. В зависимост от находката може да последва насочване към специализиран център за репродуктивна медицина, който разполага с повече възможности за диагностика и лечение – от мониторинг на цикъла и IUI до IVF и запазване на фертилитета.

Извод: Информирано решение, стъпка по стъпка

Женското безплодие е често срещано, сложно и днес по-лечимо от всякога. Причините варират от хормонални нарушения, ендометриоза и проблеми с маточните тръби до промени в матката, генетични и имунологични фактори, както и фактори, свързани с околната среда и начина на живот. На разположение са множество възможности: добре обоснована диагностика, терапии, базирани на доказателства, запазване на фертилитета и психосоциална подкрепа. Най-важната стъпка е да не останете сами с въпросите си. Ако желанието за дете остава неудовлетворено или забележите предупредителни знаци, ранната и добре информирана диагноза е целесъобразна. Заедно с екипа по лечение можете да разработите план, който съчетава медицинските факти, личните ви ценности и финансовите условия – и така да оптимизирате шансовете си за желаното дете.