Stimulacija jajnika (kontrolirana stimulacija jajnika, COS) je širom svijeta ključna faza mnogih postupaka liječenja neplodnosti. Cilj je u jednom ciklusu omogućiti sazrijevanje više jajnih stanica kako bi se povećale šanse kod IVF/ICSI ili IUI. Moderne smjernice naglašavaju sigurnost, individualno doziranje i intenzivan nadzor umjesto „maksimalnog broja“. Dobre informacije za pacijente i preporuke utemeljene na dokazima pružaju, između ostalog, NICE, HFEA i ESHRE.
Što je stimulacija jajnika?
Riječ je o hormonskom poticanju jajnika tabletkama ili injekcijama kako bi rastući folikuli bili višestruki. Kod IVF/ICSI-a se potom punkcioniraju jajašca; kod IUI-a se obično cilja na 1–3 sazrela folikula kako bi se smanjio rizik od blizanačke trudnoće. Završni stupanj sazrijevanja pokreće se „trigger“ injekcijom (hCG ili GnRH-agonist).
Ciljevi & realna očekivanja
Uspješna stimulacija ne znači „što više jajnih stanica, to bolje“, nego „dovoljno, sigurno i kvalitetno“. Optimalan pristup ovisi o dobi, AMH/AFC, anamnezi, metodi (IUI naspram IVF/ICSI) i mogućnostima laboratorija. Dobra centra prilagođavaju dozu i vrijeme tako da su šanse i sigurnost u ravnoteži; to je i naglašeno u međunarodnim preporukama (NICE, ESHRE).
Protokoli
Antagonistički protokol (kratki)
Često standard: dnevne FSH/hMG injekcije od cikluskog dana 2–3; čim folikuli počnu rasti, GnRH-antagonist sprječava prerani porast LH. Na kraju se daje trigger s hCG-om ili GnRH-agonistom. Prednosti: fleksibilnost, dobro sigurnosno profiliranje, manji rizik od OHSS-a.
Agonistički protokol (dugi)
Downregulacija s GnRH-agonistom prije početka stimulacije, zatim FSH/hMG. Selektivno koristan, ali traje duže i može imati više nuspojava.
Mild / modificirana natural stimulacija
Niže doze gonadotropina ili tablete (letrozol/clomifen), fokus na manjem, ali dovoljnome broju jajnih stanica. Može smanjiti nuspojave i troškove; nije prikladno za sve profile. Pregled prilagođen pacijentima nudi HFEA.
Lijekovi
| Klasa | Svrha | Primjeri | Napomene |
|---|---|---|---|
| Gonadotropini (FSH/hMG) | Rast folikula | FSH penovi, hMG | Doza prema AMH, AFC, dobi, BMI, prethodnom tijeku |
| GnRH-antagonist | Sprečava prerani porast LH | Cetrorelix, Ganirelix | Često u kratkom protokolu |
| GnRH-agonist | Downregulacija / opcija za trigger | Leuprorelin, Triptorelin | Kao trigger smanjuje rizik od OHSS-a |
| Tablete | Stimulacija ponajviše kod IUI/mild | Letrozol, Clomifen | Povoljnije, manji broj jajnih stanica |
| Progestogen | Podrška lutealnoj fazi | Vaginalne kapsule/gel | Standard nakon IVF/ICSI |
Pregled lijekova za plodnost prilagođen pacijentima: HFEA: lijekovi za plodnost.
Nadzor & kriteriji za početak
Prije početka se utvrđuju anamneza, ultrazvuk (AFC), hormonski status (uključujući AMH) i, ovisno o lokalnim smjernicama, skrining na infekcije za procjenu početnog rizika. Tijekom stimulacije 2–4 ultrazvučna pregleda i eventualno mjerenja estradiola reguliraju dozu i vrijeme triggera.
- Kriteriji za početak: AMH/AFC, dob, BMI, obrazac ciklusa, prethodni tretmani, pridružene bolesti.
- Ciljne veličine: kod IUI obično 1–3 vodeća folikula; IVF/ICSI cilja umjereni „dobar“ broj jajnih stanica.
- Trigger: kod vodećih folikula oko 17–20 mm (ovisno o klinici).
Opće preporuke za upravljanje nalaze se u smjernicama poput NICE i ESHRE-smjernice.
Tijek korak po korak
- Početak: ciklusni dan 2–3 s tabletama ili injekcijama.
- Kontrole: ultrazvuk i eventualno E2 za prilagodbu doze; antagonist ako folikuli rastu dovoljno.
- Trigger: hCG ili GnRH-agonist za završnu sazrijevanje.
- Daljnji postupak: punkcija za IVF/ICSI ~34–36 h nakon triggera; IUI se obično obavlja ubrzo nakon aktivacije.
- Lutealna faza: progesteron prema protokolu klinike.
Detaljnije: pregled metoda IVF/ICSI, IUI te razlika u odnosu na ICI/kućna inseminacija.
Uspjeh & prinos jajnih stanica
Stope uspjeha uvelike ovise o dobi, uzroku neplodnosti, laboratorijskoj lancu i stadiju embrija. Mnogi centri teže srednjem broju jajnih stanica kod IVF/ICSI-a; kod IUI često je dovoljan jedan vodeći folikul. Smjernice preporučuju da izbor protokola i doze bude utemeljen na individualnom riziku, a ne na maksimalnim brojkama (ESHRE).
Sigurnost & prevencija OHSS-a
OHSS (ovarični hiperstimulatorni sindrom) je rijedak, ali značajan. Faktori rizika: visok AMH/AFC, PCOS, mlada dob, visoke razine E2, agresivne doze. Mjere prevencije uključuju antagonistički protokol, konzervativno doziranje, GnRH-agonist kao trigger, po potrebi strategiju „freeze-all“ i intenzivan nadzor. Upozoravajući znakovi: brzi porast težine, povećanje opsega trbuha/bol, otežano disanje, kontinuirano povraćanje. Informacije za pacijente: NHS o OHSS-u.
Podrška u lutealnoj fazi
Nakon IVF/ICSI-a je podrška progesteronom standard; nakon IUI-a se praksa razlikuje međunarodno. Oblike podrške čine vaginalni gel, kapsule ili rjeđe injekcije. Trajanje je obično do testa na trudnoću ili u ranoj trudnoći – prema protokolu klinike.
Usporedba & alternative
| Pristup | Tipično za | Prednosti | Obratiti pažnju |
|---|---|---|---|
| Antagonistički protokol | IVF/ICSI | Fleksibilno, manji rizik od OHSS-a | Dnevne injekcije, intenzivnost kontrola |
| Agonistički protokol | Selektivne indikacije | Predvidljivost, laboratorijske prednosti | Dulje trajanje, moguće više nuspojava |
| Mild / modificirana natural | IUI, mild-IVF | Manje nuspojava, ponekad niži troškovi | Manji broj jajnih stanica; ne pogodno za sve profile |
Opcije s manjim opterećenjem lijekovima objašnjene su pacijentima na stranici HFEA.
Kada se obratiti liječnici/liječniku?
Odmah zatražite pomoć kod jakih trbušnih bolova, otežanog disanja, stalnog povraćanja, vrtoglavice, brzog porasta težine ili izrazitog povećanja opsega trbuha tijekom ili nakon stimulacije. Također, ako nema očekivanog rasta folikula, ako se za IUI ponavljaju prevelik broj folikula ili kod jakih nuspojava, treba prilagoditi strategiju. Stimulacija jajnika uvijek bi trebala biti vođena od strane liječnika uz strukturiran nadzor.
Zaključak
Međunarodno prihvaćeno: planirati individualno, pomno nadzirati i aktivno upravljati rizicima. Pravilnim izborom protokola, konzervativnim doziranjem, sigurnim triggerom i jasnim alarmnim znakovima stimulacija jajnika može se provesti učinkovito i odgovorno – bilo za IUI ili IVF/ICSI.