Što je intracitoplazmatska injekcija spermija
Intracitoplazmatska injekcija spermija laboratorijski je postupak unutar liječenja in vitro oplodnjom. Dok se kod konvencionalne in vitro oplodnje više spermija zajedno kultivira s jajnom stanicom, kod ICSI metode ciljano se odabire jedan vitalan spermij i unosi izravno u unutrašnjost jajne stanice.
Time se zaobilazi dio prirodnih prepreka oplodnji. U tom slučaju spermiji ne moraju samostalno prianjati uz jajnu stanicu niti probijati njezinu ovojnicu. Postupak zato može biti posebno koristan kada postoji izražen poremećaj spermiograma ili kada u ranijem ciklusu konvencionalne in vitro oplodnje nije došlo do oplodnje.
Važno je pravilno postaviti očekivanja. ICSI može povećati vjerojatnost oplodnje u laboratoriju, ali nije prečac do trudnoće. Hoće li se razviti trudnoća ili doći do živorođenja i dalje uvelike ovisi o dobi, kvaliteti jajnih stanica, razvoju embrija, sluznici maternice i strategiji transfera. Razumljiv uvod iz perspektive pacijenata nudi britansko regulatorno tijelo HFEA.
Zašto je ICSI razvijen
Mnogi tekstovi ICSI ukratko opisuju kao liječenje muške neplodnosti. To je točno, ali ključno je pitanje koju prepreku zapravo premošćuje. Kod prirodne oplodnje spermiji moraju uspješno proći više koraka: dovoljan broj, dovoljna pokretljivost, vezanje uz jajnu stanicu, prodiranje kroz ovojnicu jajne stanice i pokretanje urednog procesa oplodnje.
Ako je jedan ili više tih koraka ozbiljno narušen, konvencionalna in vitro oplodnja može zakazati unatoč laboratorijskim uvjetima. ICSI je razvijen kako bi se smanjio rizik potpunog izostanka oplodnje. Zato je ova metoda prije svega strategija protiv neuspjeha fertilizacije, a ne postupak koji u svakoj situaciji automatski povećava stopu živorođenja.
To je korisno u razgovoru s centrom za potpomognutu oplodnju: ne radi se o više tehnologije pod svaku cijenu, nego o dobro postavljenoj indikaciji koja cilja najvjerojatnije usko grlo vaše situacije.
Kome je ICSI često opravdan i kada IVF često može biti dovoljan
Jasna indikacija je presudna. Intracitoplazmatska injekcija spermija najčešće se preporučuje kada postoji opravdan medicinski razlog zbog kojeg konvencionalna in vitro oplodnja nosi veći rizik od izostanka oplodnje. S druge strane, postoji mnogo situacija bez muškog faktora u kojima ICSI u prosjeku ne pokazuje pouzdanu prednost u odnosu na konvencionalnu in vitro oplodnju.
- Izražen muški faktor s jasno smanjenom koncentracijom spermija, smanjenom pokretljivošću ili abnormalnom morfologijom.
- Neuspjeh fertilizacije u prethodnom ciklusu konvencionalne in vitro oplodnje.
- Korištenje kirurški dobivenih spermija, primjerice nakon TESE ili mikro-TESE.
- Vrlo mali broj zrelih jajnih stanica na dan aspiracije, kada je osobito važno izbjeći potpuni izostanak oplodnje.
- Posebne okolnosti u anamnezi zbog kojih centar preporučuje opravdanu prilagodbu strategije.
Bez muškog faktora ICSI u prosjeku ne pokazuje jasnu prednost u pogledu trudnoće ili živorođenja u odnosu na konvencionalnu in vitro oplodnju. To se, među ostalim, naglašava u mišljenju stručnog odbora Američkog društva za reproduktivnu medicinu ASRM.
Uspješnost ICSI postupka: realno razumijevanje
Često se navode visoke stope oplodnje, što može stvoriti dojam da ICSI automatski donosi bolje šanse. Presudno je, međutim, koji se ishod promatra. Stopa oplodnje opisuje koliko se jajnih stanica nastavlja razvijati u laboratoriju. Za parove su važniji klinička trudnoća i živorođenje.
Dob i kvaliteta jajnih stanica najjači su čimbenici ishoda. Način oplodnje, konvencionalna in vitro oplodnja ili intracitoplazmatska injekcija spermija, u mnogim situacijama nije dominantan čimbenik za konačnu vjerojatnost uspjeha. Sustavni pregled dokaza nudi Cochrane Collaboration.
U razgovoru s klinikom vrijedi razjasniti navode li se stope uspjeha po transferu, po aspiraciji ili po započetom ciklusu te odnose li se na trudnoću ili živorođenje. Tako izbjegavate brojke koje zvuče dobro, ali ne pomažu u odluci.
Tijek ICSI postupka korak po korak
1 Dijagnostika i individualno planiranje
Prije početka procjenjuju se anamneza, podaci o ciklusu, hormonski nalazi, ultrazvuk i spermiogram. Uključeni su i probiri na infekcije, savjetovanje te informirani pristanak. U ovoj fazi određuje se hoće li se provesti klasična in vitro oplodnja ili intracitoplazmatska injekcija spermija.
- Koja je dijagnoza ključna i zašto se preporučuje ICSI.
- Koja bi alternativa bila moguća i zašto nije preferirana.
- Kako se procjenjuje i smanjuje rizik od hiperstimulacije jajnika.
- Koja je planirana strategija transfera i pod kojim uvjetima se mijenja.
- Koji su troškovi sigurni, koji su opcionalni i koji su realni rasponi.
2 Hormonska stimulacija i praćenje
Kao i kod svake in vitro oplodnje, hormonskom stimulacijom potiče se razvoj više folikula paralelno. Ultrazvučne kontrole i po potrebi krvni nalazi usmjeravaju doziranje i vrijeme. Cilj je dovoljan broj zrelih jajnih stanica uz što manji rizik od sindroma hiperstimulacije jajnika.
3 Punkcija folikula
Nakon izazivanja završnog sazrijevanja jajnih stanica, aspiracija se obično provodi oko 34 do 36 sati kasnije pod ultrazvučnom kontrolom. Zahvat se najčešće izvodi u kratkoj sedaciji i u pravilu se dobro podnosi.
4 Sam ICSI u laboratoriju
U laboratoriju se najprije procjenjuju i pripremaju zrele jajne stanice. Zatim se za svaku zrelu jajnu stanicu odabire jedan vitalan spermij i ubrizgava finom mikropipetom. Sljedeći dan provjerava se je li došlo do uredne oplodnje.
Ovaj korak razlikuje intracitoplazmatsku injekciju spermija od klasične in vitro oplodnje. Pojedine jajne stanice mogu biti oštećene tijekom mikroinjekcije. Mogu se pojaviti i abnormalni obrasci oplodnje ili, rijetko, izostanak oplodnje unatoč ICSI postupku, o čemu treba otvoreno razgovarati prije početka.
5 Razvoj embrija, transfer i kriopohrana
Oplođene jajne stanice nastavljaju se razvijati u inkubatoru. Transfer embrija može se provesti ranije ili kao transfer blastociste petog ili šestog dana. Prikladni embriji mogu se zamrznuti i prenijeti u kasnijem kriociklusu.
6 Lutealna faza i test trudnoće
Nakon transfera često se propisuje progesteron za potporu lutealne faze. Test trudnoće obično se radi 10 do 14 dana nakon transfera.
Vremenski okvir: tipični periodi kod ICSI postupka
Vremenski plan sličan je in vitro oplodnji, jer se ICSI provodi u laboratoriju unutar tog okvira. Razlike se češće odnose na protokol stimulacije, planirani kriociklus ili pitanje treba li spermije dobiti operativnim putem.
- Početak stimulacije često oko 2. do 3. dana ciklusa ili nakon pred-faze, ovisno o protokolu.
- Stimulacija najčešće traje oko 8 do 12 dana uz učestalo praćenje.
- Punkcija se provodi oko 34 do 36 sati nakon tzv. trigger injekcije.
- Transfer se provodi 2 do 6 dana nakon punkcije, ovisno o strategiji, ili kasnije kao kriotransfer.
- Test trudnoće najčešće 10 do 14 dana nakon transfera.
U svakodnevici je često najveći izazov faza praćenja, jer se termini mogu pomicati u kratkom roku. Planiranje s malo rezerve smanjuje stres i pomaže da organizacija ne preuzme kontrolu nad medicinskom logikom.
Poseban slučaj: operativno dobivanje spermija
Ako u ejakulatu nema spermija, može biti potrebno operativno dobivanje spermija. U takvim je situacijama intracitoplazmatska injekcija spermija najčešće metoda izbora, jer je često dostupno samo malo spermija koje treba ciljano iskoristiti.
Praktično su važna tri pitanja: medicinski uzrok, iskustvo centra s odgovarajućom metodom i realna prognoza. To uključuje i planiranje hoće li se spermiji zamrznuti, kako bi izgledao novi pokušaj i je li prije toga smisleno genetsko testiranje kada se sumnja na ozbiljan poremećaj proizvodnje spermija.
Rizici i sigurnost
Većina rizika ne proizlazi iz same mikroinjekcije, nego iz hormonske stimulacije i zahvata punkcije. To uključuje sindrom hiperstimulacije jajnika, rijetka krvarenja ili infekcije te rizik višeplodne trudnoće ako se prenosi više embrija.
- Sindrom hiperstimulacije jajnika kod snažne reakcije na hormone, danas često dobro preventabilan, ali zahtijeva aktivno vođenje.
- Rijetke komplikacije nakon punkcije, poput krvarenja ili infekcije.
- Višeplodna trudnoća osobito pri transferu više od jednog embrija.
- Izvanmaternična trudnoća ostaje rijetka, ali moguća i nakon ICSI postupka.
- Psihičko opterećenje zbog pritiska, čekanja i ponavljanih ciklusa.
Dugoročni podaci o djeci rođenoj nakon ICSI postupka u cjelini su ohrabrujući. O manjim povećanjima rizika za neke ishode raspravlja se, ali ih je često teško razlučiti od učinaka osnovne neplodnosti. U praksi su zato najvažniji jasna indikacija, kvaliteta laboratorija, konzervativan plan transfera i centar koji sigurnost aktivno organizira.
Laboratorijske opcije i add-ons: trezveno provjeriti umjesto nadati se
Uz ICSI se nude brojni dodatni postupci, primjerice alternativne metode selekcije spermija, posebni sustavi kulture ili dodatni testovi. Neki mogu imati smisla u jasno definiranim situacijama, ali mnogi za većinu pacijenata ne pokazuju pouzdanu korist u smislu živorođenja.
- Ako se ICSI predlaže bez muškog faktora, pitajte koja je indikacija i koji se klinički ishod očekuje poboljšati.
- Ako se promovira selekcija spermija, pitajte postoji li u vašoj situaciji mjerljiva korist i kolika je realno.
- Ako se preporučuju dodatni testovi, razjasnite vodi li to konkretnoj terapijskoj odluci ili prije svega dodatnim troškovima.
Korisno pravilo je da klinika za svaki dodatak objasni tri stvari: kome je namijenjen, što dokazi govore o živorođenju i koje su moguće nuspojave te troškovi. Poznata i transparentna orijentacija je sustav dodataka HFEA HFEA Add-ons.
Troškovi ICSI postupka
Troškovi se sastoje od više stavki. Uz osnovni ciklus sa stimulacijom, punkcijom, laboratorijskim radom i transferom embrija, kod ICSI postupka postoje dodatni laboratorijski troškovi. Tome se pridružuju lijekovi, eventualna kriopohrana, pohrana i kasniji kriotransferi.
U praksi se ukupni troškovi po ciklusu razlikuju ovisno o klinici, protokolu i individualnoj reakciji na lijekove. Najvažniji korak za realno planiranje je pisana ponuda u kojoj su odvojeno navedeni osnovni postupak, lijekovi, ICSI laboratorijska naknada, kriopohrana, pohrana i mogući naknadni ciklusi.
Kako biste imali orijentir o postupku i pojmovima, koristan je pregled iz perspektive pacijenata na familienplanung.de.
Praktična dokumentacija i pravni okvir
Pravila i praksa medicinski potpomognute oplodnje razlikuju se među državama, a mogu postojati i razlike u dokumentaciji, suglasnostima i pravilima pohrane zametaka. Prije početka važno je razjasniti postupak informiranog pristanka, dokumentaciju, pravila i naknade za kriopohranu te što se događa ako se klinika mijenja ili se planira kasniji kriotransfer.
Ovo nije pravni savjet. Radi se o praktičnom oprezu: suglasnosti, dokumentacija, odluke o kriopohrani i pravila troškova trebaju biti jasni prije početka kako kasnije ne bi nastale praznine, osobito ako se okolnosti promijene.
Što se često pogrešno razumije o ICSI postupku
- Nesporazum: ICSI je automatski bolji od klasične in vitro oplodnje. Činjenica: bez jasne indikacije ICSI u prosjeku ne pokazuje pouzdanu prednost u živorođenju.
- Nesporazum: ako se spermij ubrizga, ostalo je sigurno. Činjenica: oplodnja je samo jedan korak, ključni su razvoj embrija, transfer i individualni čimbenici.
- Nesporazum: prijenos više embrija jednostavno povećava šansu. Činjenica: višeplodne trudnoće znatno povećavaju rizike, zato je transfer jednog embrija često sigurnija strategija.
- Nesporazum: add-ons su ključ ako ne uspije. Činjenica: mnogi dodatci nemaju stabilnu korist za većinu parova i trebaju se koristiti samo uz jasnu indikaciju.
- Nesporazum: negativan test znači da ICSI općenito ne funkcionira. Činjenica: postupak je probabilističan i jedan ciklus rijetko daje sigurne zaključke o ukupnim šansama.
Zaključak
Intracitoplazmatska injekcija spermija precizan je laboratorijski postupak unutar in vitro oplodnje koji može imati jasnu korist kod izraženog muškog faktora, pri korištenju operativno dobivenih spermija ili nakon neuspjeha fertilizacije. Bez odgovarajuće indikacije u prosjeku nije automatski bolja od konvencionalne in vitro oplodnje. Realno razumijevanje čimbenika uspjeha, rizika, troškova i strategije transfera ključno je kako bi se ICSI koristio kao ono što jest: ciljano rješenje za specifične prepreke, a ne opći upgrade.
