Овариалната стимулация (контролирана овариална стимулация, COS) е в центъра на много лечения при неплодителност по целия свят. Целта е в един цикъл да се доведе до повече от една зрели яйцеклетки, за да се повишат шансовете при IVF/ICSI или IUI. Модерните насоки поставят акцент върху безопасността, индивидуалното дозиране и стриктния мониторинг вместо „максимални числа“. Полезна пациентска информация и препоръки, основани на доказателства, предлагат например NICE, HFEA и ESHRE.
Какво е овариална стимулация?
Това е хормонална стимулация на яйчниците чрез таблетки или инжекции с цел растеж на няколко фоликула. При IVF/ICSI след това се извършва пункция за яйцеклетки; при IUI обикновено се целят 1–3 зрели фоликула, за да се ограничи рискът от многоплодна бременност. Финалното зреене се индуцира с „тригер“ инжекция (hCG или GnRH-агонист).
Цели & реалистични очаквания
Успешната стимулация не означава „колкото се може повече яйцеклетки“, а „достатъчно, безопасно и с подходящо качество“. Оптимумът зависи от възраст, AMH/AFC, предходна история, метод (IUI срещу IVF/ICSI) и лабораторни възможности. Добри центрове коригират дозата и времето така, че шансът и безопасността да са в баланс; това е подчертана в международните препоръки (NICE, ESHRE).
Протоколи
Антагонистен протокол (кратък)
Често използван стандарт: ежедневни инжекции с FSH/hMG от 2–3-тия ден на цикъла; щом фоликулите нарастват, GnRH-антагонист предотвратява преждевременния скок на LH. В края се прави тригер с hCG или GnRH-агонист. Предимства: гъвкавост, добро профил на безопасност, по-нисък риск от OHSS.
Агонистен протокол (дълъг)
Даунрегулация с GnRH-агонист преди започване на стимулацията, след това FSH/hMG. Използва се селективно; има по-дълга продължителност и потенциално повече странични ефекти.
Милд / модифицирана по естествен път стимулация
По-ниски дози гонадотропини или таблетки (Letrozol/Clomifen), с фокус върху по-малък, но достатъчен брой яйцеклетки. Може да намали страничните ефекти и разходите; не е подходяща за всички профили. Преглед за пациенти има у HFEA.
Медикаменти
| Клас | Цел | Примери | Забележки |
|---|---|---|---|
| Гонадотропини (FSH/hMG) | Растеж на фоликулите | FSH инжектори, hMG | Доза според AMH, AFC, възраст, BMI и предходни курсове |
| GnRH-антагонист | Предпазва от преждевременен пик на LH | Cetrorelix, Ganirelix | Често в краткия протокол |
| GnRH-агонист | Даунрегулация / опция за тригер | Leuprorelin, Triptorelin | Като тригер намалява риска от OHSS |
| Таблетки | Стимулация предимно при IUI/леки протоколи | Letrozol, Clomifen | По-евтино, по-нисък брой яйцеклетки |
| Прогестерон | Подкрепа в лутеалната фаза | Вагинални капсули/гел | Стандарт след IVF/ICSI |
Прегледи за пациенти относно лекарствата: HFEA: Fertility drugs.
Мониторинг & критерии за старт
Преди започване се извършват анамнеза, ултразвуково изследване (AFC), хормонален статус (включително AMH) и в зависимост от региона скрининг за инфекции, за да се изясни началният риск. По време на стимулацията 2–4 ултразвукови прегледа и при нужда контрол на естрадиола регулират дозата и времето на тригера.
- Критерии за старт: AMH/AFC, възраст, BMI, модел на цикъла, предишни терапии, съпътстващи заболявания.
- Целеви размери: при IUI обикновено 1–3 водещи фоликула; при IVF/ICSI целта е умерен „добър“ брой яйцеклетки.
- Тригер: при водещи фоликули около 17–20 mm (специфично за клиниката).
Общи препоръки за контрол и дозиране са описани в NICE и в ESHRE.
Ход стъпка по стъпка
- Начало: от 2–3-ти ден на цикъла с таблетки или инжекции.
- Контроли: ултразвук и при нужда E2 за корекция на дозата; антагонист при достатъчен фоликулен растеж.
- Тригер: hCG или GnRH-агонист за финалното зреене.
- Последващи действия: пункция при IVF/ICSI приблизително 34–36 ч след тригера; IUI – своевременно след тригера.
- Лутеална фаза: прогестерон според стандарта на клиниката.
За повече подробности: преглед на методите IVF/ICSI, IUI и разграничение от ICI/домашна инсеминация.
Успех & добив на яйцеклетки
Шансовете за успех зависят силно от възрастта, причината за инфертилитет, лабораторните процедури и стадия на ембриона. Много центрове се стремят към среден брой яйцеклетки при IVF/ICSI; при IUI обикновено е достатъчен един водещ фоликул. Насоките препоръчват избор на протокол и доза според индивидуалния риск, а не според търсене на максимален брой (ESHRE).
Безопасност & превенция на OHSS
OHSS (овариален хиперстимулационен синдром) е рядко, но значимо състояние. Рискови фактори: висок AMH/AFC, поликистозни яйчници (PCOS), млада възраст, високи нива на естрадиол, агресивно дозиране. Мерки за превенция: антагонистен протокол, консервативно дозиране, тригер с GnRH-агонист, при необходимост „freeze-all“, стриктен мониторинг. Сигнали за аларма: бързо покачване на теглото, увеличаване на обема на корема/болка, задух, продължително повръщане. Информация за пациенти: NHS за OHSS.
Подкрепа в лутеалната фаза
След IVF/ICSI подкрепата с прогестерон е стандарт; след IUI практиките варират между страните. Форми: вагинален гел, капсули, по-рядко инжекции. Продължителността обикновено е до теста за бременност или в ранната бременност – според протокола на клиниката.
Сравнение & алтернативи
| Подход | Типично за | Предимства | Забележки |
|---|---|---|---|
| Антагонистен протокол | IVF/ICSI | Гъвкав, по-нисък риск от OHSS | Ежедневни инжекции, честота на контролите |
| Агонистен протокол | Селективни индикации | Планиране, лабораторни предимства | По-дълга продължителност, възможни повече странични ефекти |
| Милд / модифициран по естествен път | IUI, лек-IVF | По-малко странични ефекти, частично по-ниски разходи | По-малък брой яйцеклетки; не е подходящ за всички профили |
Опции с по-ниска медикаментозна тежест са обяснени за пациенти от HFEA.
Кога да се обърнете към лекар?
Незабавна консултация при силни болки в корема, задух, продължително повръщане, замайване, бързо покачване на теглото или ясно увеличаване на обема на корема по време или след стимулацията. Също при липса на растеж на фоликулите, повтарящо се твърде много фоликули при IUI или силни нежелани реакции трябва да се преразгледа стратегията. Овариалната стимулация винаги трябва да се извършва под лекарско наблюдение с организиран мониторинг.
Извод
Международно прието е: планирайте индивидуално, наблюдавайте стриктно и управлявайте рисковете активно. С правилен избор на протокол, консервативно дозиране, сигурен тригер и ясни алармени знаци овариалната стимулация може да се проведе ефективно и отговорно – при IUI или IVF/ICSI.