Yumurtalık stimülasyonu: Süreç, protokoller, ilaçlar ve riskler

Yumurtalık stimülasyonu (kontrollü yumurtalık stimülasyonu, COS) dünya çapında birçok kısırlık tedavisinin merkezi bir adımıdır. Amaç, bir siklusta birden çok oositin olgunlaşmasını sağlayarak IVF/ICSI veya IUI şanslarını artırmaktır. Güncel kılavuzlar güvenlik, bireyselleştirilmiş dozlama ve sıkı izlemeyi “maksimum sayılar” arzusu yerine vurgular. İyi hasta bilgilendirmesi ve kanıta dayalı öneriler örneğin NICE, HFEA ve ESHRE gibi uluslararası kuruluşlar tarafından sağlanmaktadır.

Yumurtalık stimülasyonu nedir?

Bu, ilaçlarla (tablet veya enjeksiyon) yumurtalıkların hormonel olarak uyarılması ve birden çok follikülün büyümesinin sağlanmasıdır. IVF/ICSI'de olgun oositler daha sonra aspirasyonla elde edilir; IUI'de genellikle çoğul gebelik riskini sınırlamak için 1–3 olgun folliküle hedeflenir. Final olgunlaşma adımı bir “trigger” enjeksiyonu (hCG veya GnRH agonisti) ile tetiklenir.

Hedefler & gerçekçi beklentiler

Başarılı stimülasyon, “mümkün olduğunca çok oosit” değil, “yeterli, güvenli ve kalite açısından uygun oositler” elde etmektir. Optimum sonuç yaşa, AMH/AFC değerine, önceki öyküye, yöntem (IUI vs. IVF/ICSI) ve laboratuvar kapasitesine bağlıdır. İyi merkezler dozu ve zamanlamayı şanslarla güvenliği dengeleyecek şekilde ayarlar; uluslararası öneriler de bunu vurgular (ör. NICE, ESHRE).

Protokoller

Antagonist protokolü (kısa)

Sık kullanılan standart: adet döngüsünün 2–3. gününden itibaren günlük FSH/hMG enjeksiyonları; folliküller büyüdüğünde GnRH antagonisti erken LH yükselişini engeller. Sonuçta hCG veya GnRH agonisti ile trigger uygulanır. Avantajları: esneklik, iyi güvenlik profili ve düşük OHSS riski.

Agonist protokolü (uzun)

Stimülasyon başlamadan önce GnRH agonisti ile downregülasyon, ardından FSH/hMG uygulanır. Seçili durumlarda yararlı olabilir; ancak uygulama süresi daha uzundur ve potansiyel olarak daha fazla yan etki görülebilir.

Hafif / natural-modified stimülasyon

Daha düşük gonadotropin dozları veya tabletler (Letrozol/Clomifen) kullanılır; hedef daha az ama yeterli sayıda oosit elde etmektir. Yan etki ve maliyetleri azaltabilir; her hasta profili için uygun olmayabilir. Hastaya yönelik özet bilgiler HFEA tarafından sağlanmaktadır.

İlaçlar

Hastaya yönelik etken madde özetleri için: HFEA: Doğurganlık ilaçları.

İzlem & başlama kriterleri

Başlamadan önce öykü, ultrason (AFC), hormon durumu (AMH dahil) ve bölgeye bağlı olarak enfeksiyon taramaları ile temel risk değerlendirilmesi yapılır. Stimülasyon sırasında 2–4 ultrason ve gerekirse östradiol kontrolleri doz ve trigger zamanını yönlendirir.

• Başlama kriterleri: AMH/AFC, yaş, BKİ, siklus paterni, önceki tedaviler, eşlik eden hastalıklar.
• Hedef ölçüler: IUI genellikle 1–3 lider folliküle hedefler; IVF/ICSI orta düzeyde “iyi” oosit sayısına yönelir.
• Trigger: öncü folliküller yaklaşık 17–20 mm olduğunda (kliniklere göre değişir).

Yönetimle ilgili genel öneriler NICE ve ESHRE kılavuzlarında yer almaktadır.

Adım adım süreç

1. Başlangıç: Adet döngüsünün 2–3. günü tablet veya enjeksiyon ile başlanır.
2. Kontroller: Ultrason ve gerekirse E2 ile doz ayarı; yeterli follikül büyümesinde antagonistin başlanması.
3. Trigger: Final olgunlaşma için hCG veya GnRH agonisti uygulanır.
4. Sonraki adımlar: IVF/ICSI için aspirasyon ~34–36 saat sonra; IUI tetiklemeyi takiben uygun zamanlamada yapılır.
5. Luteal faz: Klinik protokolüne göre progesteron desteği verilir.

Daha ayrıntılı bilgi: yöntemler hakkında IVF/ICSI, IUI ve ICI/ev içi inseminasyon karşılaştırmaları.

Başarı & yumurta verimi

Başarı oranları yaş, altta yatan neden, laboratuvar süreci ve embriyo gelişim aşamasına göre büyük ölçüde değişir. Birçok merkez IVF/ICSI'de orta düzeyde bir oosit sayısına ulaşmayı hedefler; IUI için genellikle bir lider follikül yeterlidir. Kılavuzlar protokol ve doz seçiminin bireysel riske göre yapılmasını, maksimum sayılara odaklanılmamasını önerir (ESHRE).

Güvenlik & OHSS önleme

OHSS (ovaryan hiperstimulasyon sendromu) nadirdir ama klinik olarak önemlidir. Risk faktörleri: yüksek AMH/AFC, PCOS, genç yaş, yüksek E2 düzeyleri, agresif dozlar. Önleme yaklaşımları: antagonist protokolü, konservatif dozlama, GnRH agonisti trigger, gerekirse “freeze-all” ve sıkı izlem. Uyarı işaretleri: hızlı kilo alımı, karın çevresinde artış/ağrı, nefes darlığı, sürekli kusma. Hastalar için bilgi: NHS: OHSS hakkında bilgi.

Luteal faz desteği

IVF/ICSI sonrası progesteron desteği standarttır; IUI sonrası uygulama uluslararası olarak değişkendir. Formlar: vajinal jel veya kapsül, daha nadiren enjeksiyon. Süre genellikle gebelik testine kadar veya erken gebelik dönemine kadar klinik protokole göre belirlenir.

Karşılaştırma & alternatifler

Daha düşük ilaç yükü seçenekleri hasta dostu olarak HFEA tarafından açıklanmıştır.

Ne zaman doktora başvurmalı?

Stimülasyon sırasında veya sonrasında şiddetli karın ağrısı, nefes darlığı, sürekli kusma, baş dönmesi, hızlı kilo alımı veya belirgin karın büyümesi olursa derhal değerlendirme gereklidir. Ayrıca follikül büyümesinin olmaması, IUI için tekrarlayan şekilde çok fazla follikül gelişmesi veya şiddetli yan etkiler durumunda strateji yeniden gözden geçirilmelidir. Yumurtalık stimülasyonu her zaman yapılandırılmış izlem ile hekim gözetiminde yürütülmelidir.

Sonuç

Uluslararası görüş: bireyselleştirilmiş planlama, sıkı izlem ve risklerin aktif yönetimi esastır. Uygun protokol seçimi, konservatif dozlama, güvenli trigger tercihleri ve net alarm belirtileri ile yumurtalık stimülasyonu IUI veya IVF/ICSI için etkili ve sorumlu bir şekilde uygulanabilir.