Ovariální stimulace (kontrolovaná ovariální stimulace, COS) je celosvětově klíčovým krokem mnoha léčeb neplodnosti. Cílem je v jednom cyklu umožnit dozrání více oocytů, aby se zvýšily šance při IVF/ICSI nebo IUI. Současné doporučené postupy kladou důraz na bezpečnost, individuální dávkování a úzké monitorování místo „maximálního počtu“ vajíček. Kvalitní informace pro pacienty a doporučení založená na důkazech poskytují mimo jiné NICE, HFEA a ESHRE.
Co je ovariální stimulace?
Jde o hormonální podněcování vaječníků pomocí tablet nebo injekcí, aby dozrávalo více folikulů. Při IVF/ICSI jsou oocyty následně odebrány punkcí; při IUI se obvykle cíli na 1–3 zralé folikuly, aby se snížilo riziko těhotenství vícečetného. K finální ovulaci se podává tzv. „trigger“ injekce (hCG nebo GnRH-agonista).
Cíle & realistická očekávání
Úspěšná stimulace neznamená „co nejvíce oocytů“, ale „dostatečný počet, bezpečně a kvalitně vhodný“. Optimální počet závisí na věku, AMH/AFC, anamnéze, metodě (IUI vs. IVF/ICSI) a kapacitách laboratoře. Dobrá centra upravují dávku a načasování tak, aby byly šance a bezpečnost v rovnováze; toto zdůrazňují i mezinárodní doporučení (NICE, ESHRE).
Protokoly
Antagonistický protokol (krátký)
Často používaný standard: denní injekce FSH/hMG od 2.–3. dne cyklu; jakmile folikuly rostou, GnRH-antagonista zabraňuje předčasnému vzestupu LH. Na konci se provádí trigger s hCG nebo GnRH-agonistem. Výhody: flexibilita, dobrý bezpečnostní profil, nižší riziko OHSS.
Agonistický protokol (dlouhý)
Downregulace pomocí GnRH-agonisty před zahájením stimulace, následně FSH/hMG. Selektivně užitečné, avšak delší doba léčby a potenciálně více nežádoucích účinků.
Mild / natural-modified stimulace
Nižší dávky gonadotropinů nebo perorální přípravky (letrozol/klomifen), zaměření na méně, ale dostatečných oocytů. Může snížit nežádoucí účinky a náklady; není vhodné pro všechny profily. Přehled srozumitelný pro pacienty nabízí HFEA.
Léky
| Skupina | Účel | Příklady | Poznámky |
|---|---|---|---|
| Gonadotropiny (FSH/hMG) | Růst folikulů | FSH pera, hMG | Dávkování podle AMH, AFC, věku, BMI a předchozího průběhu |
| GnRH-antagonista | Zabraňuje předčasnému vzestupu LH | Cetrorelix, Ganirelix | Často v krátkém protokolu |
| GnRH-agonista | Downregulace / možnost triggeru | Leuprorelin, Triptorelin | Jako trigger snižuje riziko OHSS |
| Tablety | Stimulace zejména při IUI / mírné stimulaci | Letrozol, Clomifen | Levnější, nižší počet oocytů |
| Progesteron | Podpora luteální fáze | Vaginální kapsle/gel | Standard po IVF/ICSI |
Přehledy léčiv pro pacienty: HFEA: Fertility drugs.
Monitorování & kritéria zahájení
Před zahájením se hodnotí anamnéza, ultrazvuk (AFC), hormonální profil (včetně AMH) a v závislosti na regionu screenování infekcí pro stanovení výchozího rizika. Během stimulace 2–4 ultrazvuková a případně estradiolová vyšetření řídí dávku a načasování triggeru.
- Kritéria zahájení: AMH/AFC, věk, BMI, vzorec cyklu, předchozí léčby, komorbidit.
- Cílové velikosti: u IUI obvykle 1–3 dominantní folikuly; u IVF/ICSI se usiluje o střední „dobrý“ počet oocytů.
- Trigger: u vedoucích folikulů cca 17–20 mm (záleží na klinice).
Obecná doporučení pro řízení stimulace najdete v NICE a v ESHRE.
Průběh krok za krokem
- Zahájení: 2.–3. den cyklu s tabletami nebo injekcemi.
- Kontroly: ultrazvuk a případně E2 pro úpravu dávky; při dostatečném růstu folikulů podání antagonistů.
- Trigger: hCG nebo GnRH-agonista pro finální dozrání.
- Další postup: odběr oocytů IVF/ICSI přibližně 34–36 h po triggeru; IUI se provádí krátce po vyvolání.
- Luteální fáze: progesteron podle standardu kliniky.
Podrobněji: přehled metod IVF/ICSI, IUI a odlišení od ICI/domácí inseminace.
Úspěch & počet oocytů
Úspěšnost závisí silně na věku, příčině neplodnosti, kvalitě laboratorního řetězce a stádiu embrya. Mnoho center usiluje u IVF/ICSI o střední počet oocytů; u IUI často postačuje jediný dominantní folikul. Doporučené postupy doporučují volit protokol a dávku podle individuálního rizika, nikoli podle snahy o co nejvyšší počet (ESHRE).
Bezpečnost & prevence OHSS
OHSS (ovariální hyperstimulační syndrom) je vzácný, ale závažný. Rizikové faktory: vysoké AMH/AFC, PCOS, mladý věk, vysoké hladiny E2, agresivní dávkování. Preventivní opatření: antagonistický protokol, konzervativní dávkování, trigger GnRH-agonistem, případně „freeze-all“, a úzké sledování. Varovné příznaky: rychlý přírůstek hmotnosti, zvětšující se obvod břicha/bolest, dušnost, přetrvávající zvracení. Informace pro pacienty naleznete např. u NHS o OHSS.
Podpora luteální fáze
Po IVF/ICSI je podpora progesteronem standardem; po IUI se používání progesteronu liší mezinárodně. Formy: vaginální gel, kapsle, méně často injekce. Doba podávání je obvykle do těhotenského testu nebo do raného těhotenství – podle protokolu kliniky.
Porovnání & alternativy
| Přístup | Typické pro | Výhody | Poznámky |
|---|---|---|---|
| Antagonistický protokol | IVF/ICSI | Flexibilní, nižší riziko OHSS | Denní injekce, vyšší četnost kontrol |
| Agonistický protokol | Selektivní indikace | Plánovatelnost, laboratorní výhody | Delší doba, možné více nežádoucích účinků |
| Mild / natural-modified | IUI, mírné IVF | Méně nežádoucích účinků, někdy nižší náklady | Nižší počet oocytů; nehodí se pro všechny profily |
Možnosti s nižší zátěží léky jsou vysvětleny srozumitelně u HFEA.
Kdy k lékařce/k lékaři?
Okamžitě vyhledejte vyšetření při silných břišních bolestech, dušnosti, přetrvávajícím zvracení, závratích, rychlém přírůstku váhy nebo výrazném zvětšení obvodu břicha během nebo po stimulaci. Také při chybějícím růstu folikulů, opakovaně příliš vysokém počtu folikulů pro IUI nebo při výrazných nežádoucích účincích je nutné strategii upravit. Ovariální stimulace by měla probíhat vždy pod lékařským dohledem s strukturovaným monitorováním.
Závěr
Mezinárodně platí: plánovat individuálně, úzce monitorovat a aktivně řídit rizika. S vhodnou volbou protokolu, konzervativním dávkováním, bezpečným triggerem a jasnými varovnými signály lze ovariální stimulaci provádět účinně a odpovědně – u IUI i IVF/ICSI.