Женское бесплодие: причины, диагностика и шансы на беременность

Невоплощённое желание иметь ребёнка — одна из самых частых тем в гинекологической практике во всём мире. По оценкам, около каждой шестой человека в репродуктивном возрасте в течение жизни переживает период бесплодия — независимо от происхождения, сексуальной ориентации или семейной модели. Для многих это сочетание надежды, разочарования, физического напряжения и эмоциональной качки. Хорошая новость: диагностика и терапия сегодня изучены лучше, чем когда‑либо. В этой статье вы узнаете, что такое женское бесплодие, какие симптомы требуют внимания, какие причины могут стоять за ним, как проводится диагностическое обследование и какие варианты лечения можно реально ожидать — от оптимизации цикла до ЭКО.

Что значит бесплодие у женщин?

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет бесплодие как заболевание репродуктивной системы, при котором при регулярных незащищённых половых контактах в течение как минимум двенадцати месяцев не наступает клиническая беременность. Актуальные данные показывают, что примерно один из шести человек репродуктивного возраста во всём мире затронут этой проблемой. Это определение можно найти в фактическом листе ВОЗ по бесплодию и в отчёте «1 in 6 people globally affected by infertility».

• Первичное бесплодие: беременность никогда не наступала.
• Вторичное бесплодие: ранее были одна или несколько беременности, в настоящий момент зачатие не удаётся.

Важно понимать: бесплодие не означает автоматически, что вы никогда не сможете забеременеть. Это означает, что фертильность снижена и целесообразно провести структурированное обследование. ВОЗ и профессиональные общества подчёркивают, что бесплодие следует рассматривать как значимую проблему здравоохранения с равным доступом к диагностике и лечению.

Ранние признаки: когда стоит насторожиться?

Женское бесплодие — не единое заболевание, а общий термин. Некоторые женщины сначала ничего не замечают, кроме того, что беременность задерживается. У других появляются ранние явные сигналы.

• очень нерегулярные циклы или отсутствие менструации
• очень сильные, очень слабые или необычно продолжительные кровотечения
• сильные менструальные боли, болезненный половой акт или постоянные боли внизу живота
• признаки гормональных нарушений, такие как избыточный рост волос на теле, выпадение волос или тяжёлая угревая сыпь
• повторяющиеся выкидыши или очень ранние потери беременности

Ни один из этих признаков не является «доказательством» бесплодия. Однако они служат поводом для документирования цикла и для того, чтобы обсудить с врачом вопросы желания иметь ребёнка и фертильности.

Распространённые причины женского бесплодия

Профессиональные общества, такие как ESHRE (Европейское общество репродукции человека и эмбриологии) и ASRM (Американское общество репродуктивной медицины), обычно подразделяют причины на гормональные нарушения, анатомические изменения, снижение запасов яйцеклеток, генетические и иммунные факторы, а также влияние окружающей среды и образа жизни. Часто причину составляют несколько факторов вместе.

Гормональные нарушения и СПКЯ (PCOS)

Гормонально обусловленные проблемы цикла — одна из самых частых причин бесплодия в мире. Особенно распространён синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Для него характерны редкие или отсутствующие овуляции, повышенный уровень андрогенов и множественные мелкие фолликулы при ультразвуковом исследовании.

• Признаки СПКЯ: нерегулярные циклы, усиленный рост волос, акне, увеличение веса, инсулинорезистентность.
• Типичные компоненты лечения: нормализация веса, физическая активность, коррекция питания, лечение инсулинорезистентности и медикаментозная индукция овуляции.

Расстройства овуляции без СПКЯ

Овуляция может отсутствовать и при отсутствии СПКЯ. Частые причины — нарушения функции щитовидной железы, повышенный пролактин, значительные колебания веса, расстройства пищевого поведения, интенсивные спортивные нагрузки или выраженный стресс.

• Предупреждающие признаки: очень длинные циклы, отсутствие кровотечения, значительные колебания веса.
• Лечение: стабилизация гормонального фона, например заместительная терапия при нарушениях щитовидной железы, лечение гиперпролактинемии и мягкая регуляция цикла.

Эндометриоз

При эндометриозе ткань, похожая на слизистую матки, локализуется вне полости матки, например на яичниках, маточных трубах или брюшине. Это может вызывать воспаление, спайки и боль, а также значительно снижать фертильность.

• Характерны сильные менструальные боли, боль при половом акте и хронические боли внизу живота.
• Лечение: обезболивание, гормональная терапия и при желании иметь ребёнка часто минимально инвазивные операции, дополненные методами репродуктивной медицины, такими как IUI или ЭКО/ИКСИ.

Фактор труб: проблемы с маточными трубами

Спайки, рубцевание или закупорка маточных труб мешают встрече яйцеклетки и сперматозоидов или продвижению эмбриона в матку. Частыми причинами являются ранее перенесённые инфекции полости таза, операции или выраженный эндометриоз.

• Диагностика: исследования с контрастированием или специальные ультразвуковые методы для оценки проходимости труб.
• Лечение: в зависимости от степени повреждения — оперативная реконструкция или прямое направление на ЭКО при выраженном поражении труб.

Факторы матки и миомы

Аномалии строения матки, полипы и некоторые миомы могут нарушать имплантацию и повышать риск выкидыша — особенно если они деформируют полость матки.

• Диагностика: трансвагинальное УЗИ, 3D‑УЗИ и гистероскопия.
• Лечение: гистероскопическое удаление перегородок, полипов или субмукозных миом, если они влияют на полость матки.

Снижение ovarian reserve и возраст

С возрастом уменьшаются количество и качество яйцеклеток. У некоторых женщин это происходит значительно раньше менопаузы — развивается прежняя недостаточность яичников. Операции на яичниках, химио‑ или лучевая терапия также могут снижать запасы.

Полезными маркерами являются уровень AMH и количество антральных фолликулов при УЗИ. Они не дают «хрустального шара» для прогноза, но помогают оценить реалистичные шансы и выбрать подходящую стратегию лечения.

Генные и иммунологические причины

Некоторые хромосомные аномалии, нарушения свертывания крови или аутоиммунные заболевания могут затруднять имплантацию или приводить к повторным выкидышам. При соответствующей истории часто рекомендуют генетические и иммунологические исследования, чтобы не упустить редкие, но значимые причины.

Необъяснимое бесплодие

В части случаев при тщательной диагностике ясной причины не выявляют — это называется необъяснимым бесплодием. Современные руководства ESHRE обычно рекомендуют в таких ситуациях начать с комбинации мягкой гормональной стимуляции и инсеминации, прежде чем переходить к ЭКО. Краткое и понятное изложение представлено в руководстве ESHRE по необъяснимому бесплодию и в сопроводительных информационных листах для пациентов.

Диагностика: как проходит обследование?

Обследование фертильности должно дать ясность, не нагружая лишними исследованиями. Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) опубликовало наглядную схему, которая во многих странах служит ориентиром.

1. Беседа и анамнез: течение цикла, предыдущие беременности, выкидыши, операции, инфекции, приёмы лекарств, сопутствующие заболевания, семейный анамнез, образ жизни.
2. Физикальное и гинекологическое обследование: вес, артериальное давление, щитовидная железа, гинекологический осмотр с прицельными мазками по необходимости.
3. Наблюдение цикла: запись длины цикла, объёма кровотечений, болей и возможных признаков овуляции (цервикальная слизь, базальная температура, тесты на овуляцию).
4. Гормональный профиль: FSH, LH, эстрадиол, AMH, пролактин, TSH и при необходимости андрогены в начале цикла для оценки запаса яйцеклеток и гормонального баланса.
5. Трансвагинальное УЗИ: оценка матки, эндометрия, яичников, числа антральных фолликулов, наличия кист или миом.
6. Диагностика маточных труб: исследования с контрастом или ультразвуковые методики для проверки проходимости труб — по показаниям и риску.
7. Дополнительная визуализация и эндоскопия: гистероскопия или лапароскопия при подозрении на эндометриоз, спайки или структурные изменения.
8. Генетика и иммунология: дополнительные тесты при повторных выкидышах, ранней потере функции яичников или семейных аномалиях.
9. Спермограмма: исследование партнёра или донора по актуальному стандарту ВОЗ (WHO Laboratory Manual 2021) для оценки количества, подвижности и формы сперматозоидов.

Мнение комитета ASRM «Оценка фертильности у женщин с бесплодием» кратко суммирует эти шаги и подчёркивает: у женщин моложе 35 лет обследование следует начинать примерно через двенадцать месяцев без беременности, а у женщин от 35 лет — уже через шесть месяцев. Сводку можно найти на сайте ASRM.

Варианты лечения: что действительно помогает?

Подходящее лечение зависит от причины, возраста, продолжительности попыток зачать, имеющихся рисков и личных предпочтений. Современные центры репродукции обычно работают по ступенчатой схеме — от менее инвазивных мер к более сложным процедурам.

Оптимизация естественной фертильности

Перед инвазивными или очень дорогостоящими вмешательствами имеет смысл проверить базовые факторы: правильное планирование времени для половых контактов, управление стрессом, отказ от вредных привычек, таких как курение и чрезмерный алкоголь. В документе ASRM «Optimizing natural fertility» описаны конкретные стратегии для повышения шансов на естественную беременность.

Медикаментозная индукция овуляции

При редкой или отсутствующей овуляции препараты могут стимулировать созревание фолликулов. Применяются таблетки и при необходимости гормональные инъекции, которые стимулируют гипофиз или яичники. Цель — контролируемая, планируемая овуляция с минимальным числом хорошо контролируемых фолликулов.

Внутриматочная инсеминация (IUI)

При IUI обработанная сперма вводится непосредственно в матку в момент овуляции. Это целесообразно при лёгких нарушениях качества спермы, проблемах шейки матки, некоторых формах сексуальной дисфункции или при необъяснимом бесплодии при благоприятных условиях. Руководство ESHRE по необъяснимому бесплодию часто рекомендует IUI с мягкой стимуляцией как первый активный шаг.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и ИКСИ

При ЭКО после гормональной стимуляции получают несколько яйцеклеток из яичников и в лаборатории объединяют их со сперматозоидами. При ИКСИ одно сперматозоид вводят непосредственно в яйцеклетку. Полученные эмбрионы переносят в матку через несколько дней. Эти методы применяются преимущественно при факторе труб, выраженных мужских факторах, тяжёлом эндометриозе или после неудач более простых методов.

Сохранение фертильности и донорские опции

Перед терапиями, которые могут повредить фертильность — например определённой химио‑ или лучевой терапией — часто рекомендуется криоконсервация яйцеклеток, эмбрионов или ткани яичника. Обоснованный обзор доступен в руководстве ESHRE «Female fertility preservation». В зависимости от страны и правовой базы возможны также донорство яйцеклеток или эмбрионов и суррогатное материнство; правовые и этические аспекты в таких ситуациях требуют тщательного рассмотрения.

Шансы на успех и прогноз: каковы мои шансы?

Главный вопрос для многих пар и отдельных людей: «Какова вероятность, что лечение сработает?» Точного числа для конкретного случая не существует, но крупные регистры дают ориентиры. Например, Центр по контролю и профилактике заболеваний США ежегодно публикует национальные данные по вспомогательным репродуктивным технологиям (ART) с показателями эффективности по возрастным группам.

• У женщин моложе 35 лет показатели успеха на один перенос эмбриона при ЭКО в разных реестрах часто находятся в пределах примерно 40–50 %.
• В возрасте 35–37 лет они обычно снижаются до примерно 30–40 %.
• В возрасте 38–40 лет показатели часто составляют около 20–25 %.
• С начала сороковых показатели на попытку значительно снижаются и находятся в пределах низких двузначных или однозначных процентов.

Это средние значения по многим клиникам и группам пациенток — ваша индивидуальная прогноза может быть лучше или хуже. Реальное представление о данных даёт раздел «National ART Summary» и отчёты по штатам на портале ART Surveillance Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC).

Важнее смотреть не на отдельную попытку, а на кумулятивную вероятность по нескольким грамотно спланированным циклам. Время играет ключевую роль: с возрастом качество яйцеклеток и устойчивость эмбрионов снижаются. Поэтому раннее информирование и реалистичная совместная стратегия с командой лечения имеют решающее значение.

Образ жизни, окружающая среда и профилактика

Вы не можете повлиять на все причины, но на некоторые факторы риска — вполне. Международные организации, такие как ВОЗ, ESHRE и ACOG, неоднократно подчёркивают важность образа жизни и воздействия окружающей среды для фертильности и течения беременности.

Образ жизни и питание

• Здоровая масса тела поддерживает гормональный баланс, овуляцию и качество яйцеклеток.
• Отказ от курения и умеренное отношение к алкоголю улучшают фертильность и снижают риски при беременности.
• Регулярная физическая активность снижает стресс, положительно влияет на обмен веществ и повышает общее самочувствие.
• Средиземноморский тип питания с большим количеством овощей, фруктов, цельных злаков, бобовых и полезных жиров в ряде исследований ассоциируется с лучшими показателями фертильности.
• Фолиевая кислота рекомендуется принимать ещё до возможной беременности, чтобы снизить риск дефектов нервной трубки.

Факторы окружающей среды и гормонально‑активные вещества

Некоторые химические вещества — например отдельные пластификаторы, пестициды и промышленные соединения — могут влиять на гормональную систему. Экспертные группы, такие как ESHRE, подготовили краткие информационные материалы по влиянию окружающей среды на фертильность.

• Избегайте разогрева или длительного хранения горячих продуктов и напитков в проблемных пластиковых контейнерах.
• Отдавайте предпочтение стеклу, нержавеющей стали и керамике, особенно при длительном хранении.
• Старайтесь выбирать минимально обработанные продукты и критически читать этикетки.

Заблаговременное мышление о сохранении фертильности

Если вы планируете отложить рождение ребёнка по профессиональным, личным или медицинским причинам, или если предстоит терапия, способная повредить яичники, имеет смысл заранее обсудить возможности сохранения фертильности. Варианты, такие как криоконсервация яйцеклеток или эмбрионов, следует рассматривать индивидуально с учётом медицинских и правовых аспектов.

Эмоциональное бремя: вы не одиноки

Невоплощённое желание иметь ребёнка — это больше чем медицинский диагноз. Многие люди испытывают стыд, горе, злость, зависть или чувство «провала». Лечение может быть физически тяжёлым, визиты и затраты сложно планировать, а ожидание между циклами изматывает.

Именно поэтому ВОЗ и профессиональные общества рекомендуют включать психосоциальную поддержку в состав комплексного лечения бесплодия. Это может быть специализированное консультирование в центре репродукции, психотерапия, коучинг, группы поддержки или хорошо модерируемые онлайн‑сообщества. Важно иметь пространство, где ваши чувства будут приняты — независимо от медицинского исхода.

Когда стоит обратиться за медицинской помощью?

Руководства ВОЗ, ASRM и ESHRE сходны в рекомендациях по срокам обследования фертильности:

• Примерно через двенадцать месяцев регулярных незащищённых половых контактов без наступления беременности у женщин моложе 35 лет.
• Примерно через шесть месяцев без беременности у женщин от 35 лет и старше.
• Независимо от длительности — сразу, если есть явные факторы риска: сильно нерегулярные или отсутствующие циклы, известный эндометриоз, перенесённые тяжёлые инфекции в области таза, выраженно сниженное качество спермы партнёра или планируемые терапии, угрожающие фертильности.

Первой инстанцией обычно является ваша гинекологическая практика. В зависимости от результатов может последовать направление в специализированный центр репродукции, где доступны более широкий объём диагностических и лечебных мероприятий — от мониторинга цикла и IUI до ЭКО и мер сохранения фертильности.

Вывод: принимать решения информированно, шаг за шагом

Женское бесплодие — распространённая и сложная проблема, но сегодня она лечится лучше, чем когда‑либо. Причины варьируются от гормональных нарушений, эндометриоза и проблем с маточными трубами до изменений в матке, генетических и иммунных факторов, а также факторов образа жизни и окружающей среды. В распоряжении есть широкий спектр возможностей: информативная диагностика, методы лечения на основе доказательств, меры по сохранению фертильности и психосоциальная поддержка. Самое важное — не оставаться с вопросами в одиночестве. Если желание иметь ребёнка длительное время остаётся неудовлетворённым или вы замечаете тревожные симптомы, стоит своевременно пройти обследование. Вместе с командой специалистов можно разработать план, который учтёт медицинские факты, личные ценности и финансовые возможности и максимально повысит ваши шансы на желанного ребёнка.