גירוי שחלתי (גירוי שחלתי מבוקר, COS) הוא שלב מרכזי ברבים מטיפולי פוריות ברחבי העולם. המטרה היא לקדם במסלול אחד מספר ביציות לבשלות על מנת לשפר את הסיכויים ב‑IVF/ICSI או IUI. קווים מנחים מודרניים מדגישים בטיחות, מינון מותאם אישית ומעקב הדוק במקום שאיפה למספרים מקסימליים. מידע טוב למטופלים והמלצות מבוססות ראיות זמינים בין היתר על ידי NICE, HFEA ו‑ESHRE.
מהו גירוי שחלתי?
מדובר גירוי הורמונלי של השחלות באמצעות טבליות או הזרקות, במטרה לגרום לצמיחת מספר זקיקים. בטיפולי IVF/ICSI יהא שלב שאיבת הביציות לאחר מכן; ב‑IUI מקווים בדרך כלל ל‑1–3 זקיקים בוגרים כדי להגביל את הסיכון להריון מרובה. השלב הסופי של הבשלות מוברר באמצעות זריקת "טריגר" (hCG או אגוניסט GnRH).
מטרות וציפיות ריאליות
גירוי מוצלח אינו "כמה שיותר ביציות", אלא "מספר מספיק, בטוח ובעל איכות מתאימה". האופטימום תלוי בגיל, AMH/AFC, היסטוריה קודמת, שיטה (IUI לעומת IVF/ICSI) ויכולות המעבדה. מרכזים טובים מווסתים מינון ותזמון כך שהסיכויים והבטיחות יישמרו באיזון; זו גם הדגשה בקווים מנחים בינלאומיים (NICE, ESHRE).
פרוטוקולים
פרוטוקול אנטגוניסטי (קצר)
סטנדרט נפוץ: הזרקות FSH/hMG יומיות מיום מחזור 2–3; ברגע שהזקיקים מתחילים לגדול, אנטגוניסט GnRH מונע עליית LH מוקדמת. לסיום משתמשים בטריגר עם hCG או אגוניסט GnRH. יתרונות: גמישות, פרופיל בטיחות טוב וסיכון OHSS נמוך.
פרוטוקול אגוניסטי (ארוך)
דאונרגולציה עם אגוניסט GnRH לפני תחילת הגירוי, ואחריה FSH/hMG. שימושי בסלקציות מסוימות, אך משך הטיפול ארוך יותר וייתכנו יותר תופעות לוואי.
גירוי עדין / מותאם-טבעי
מינוני גונאדוטרופינים נמוכים יותר או טבליות (לטרוזול/קלומיפן), עם דגש על פחות אך מספק של ביציות. יכול להקטין תופעות לוואי ועלויות; אינו מתאים לכל הפרופילים. סקירה למטופלים בהסבר נגיש זמינה ב‑HFEA.
תרופות
| סוג | מטרה | דוגמאות | הערות |
|---|---|---|---|
| גונאדוטרופינים (FSH/hMG) | גדילת זקיקים | מזרקי FSH, hMG | מינון לפי AMH, AFC, גיל, BMI והיסטוריה קודמת |
| GnRH‑אנטגוניסט | מניעת עליית LH מוקדמת | Cetrorelix, Ganirelix | שכיח בפרוטוקול הקצר |
| GnRH‑אגוניסט | דאונרגולציה / אפשרות לטריגר | Leuprorelin, Triptorelin | כטריגר מפחית את הסיכון ל‑OHSS |
| טבליות | גירוי בעיקר ב‑IUI/גירוי עדין | לטרוזול, קלומיפן | חסכוני, מספר ביציות נמוך יותר |
| פרוגסטרון | תמיכה בפאזה הלוטאלית | קפסולות/ג'ל וגינלי | תקן אחרי IVF/ICSI |
סקירות ידידותיות למטופלים לגבי תרופות פוריות: HFEA: Fertility drugs.
מעקב וקריטריוני התחלה
לפני ההתחלה בודקים אנמנזה, אולטרסאונד (AFC), מצב הורמונלי (כולל AMH) ובאזור מסוים גם בדיקות זיהומיות לפי הנחיות מקומיות. במהלך הגירוי 2–4 בדיקות אולטרסאונד ולפעמים מדידות אסטרדיול מווסתות את המינון ואת זמן הטריגר.
- קריטריוני התחלה: AMH/AFC, גיל, BMI, דפוס מחזור, טיפולים קודמים ומחלות נלוות.
- יעדי גודל: ב‑IUI בדרך כלל 1–3 זקיקים מובילים; ב‑IVF/ICSI שואפים למספר "טוב" ומבוקר של ביציות.
- טריגר: כאשר הזקיקים המובילים בגודל של כ‑17–20 mm (תלוי במרפאה).
המלצות כלליות לניהול הגירוי ניתן למצוא ב‑NICE ובקו ההנחיה של ESHRE.
מהלך שלב-אחר-שלב
- התחלה: יום מחזור 2–3 עם טבליות או הזרקות.
- בדיקות: אולטרסאונד ואולי E2 להתאמת מינון; אנטגוניסט במקרה של גדילת זקיקים מספקת.
- טריגר: hCG או אגוניסט GnRH לבשלות סופית.
- המשך: שאיבת ביציות ל‑IVF/ICSI כ‑34–36 שעות לאחר הטריגר; IUI מתבצע במועד קרוב לאחר ההשפעה.
- פאזה לוטאלית: פרוגסטרון בהתאם לפרוטוקול המרפאה.
העמקה: סקירת שיטות ב‑IVF/ICSI, IUI והבדלים לעומת ICI/הזרעה ביתית.
הצלחה ותפוקת ביציות
שיעורי הצלחה תלויים מאוד בגיל, בסיבה לאי פוריות, ברצף המעבדה ובשלב העובר. מרכזים רבים שואפים במסלולי IVF/ICSI למספר בינוני של ביציות; ב‑IUI בדרך כלל מספיק זקיק אחד מוביל. קווים מנחים ממליצים להתאים פרוטוקול ומינון לסיכון האישי במקום לשאוף למספר מקסימלי של ביציות (ESHRE).
בטיחות ומניעת OHSS
OHSS (תסמונת גירוי יתר שחלתי) נדירה אך משמעותית. גורמי סיכון כוללים AMH/AFC גבוהים, PCOS, גיל צעיר, רמות E2 גבוהות ומינונים אגרסיביים. אמצעי מניעה כוללים פרוטוקול אנטגוניסטי, מינון שמרני, טריגר עם אגוניסט GnRH, למידה על אפשרות של "הקפאה לכל הביציות" ומעקב הדוק. תסמינים מקדימים: עלייה מהירה במשקל, הגדלת היקף הבטן/כאב, קוצר נשימה, הקאות ממושכות. מידע למטופלים: NHS לגבי OHSS.
תמיכה בפאזה הלוטאלית
לאחר IVF/ICSI תמיכה בפרוגסטרון היא סטנדרטית; לאחר IUI יש שונות בינלאומית בשימוש. צורות המנה כוללות ג'ל וגינלי, קפסולות וגינליות ולפעמים הזרקות. משך הטיפול בדרך כלל עד בדיקת היריון או לתקופה מוקדמת של ההיריון — לפי פרוטוקול המרפאה.
השוואה ואלטרנטיבות
| גישה | מאפיין טיפוסי | יתרונות | יש לשים לב |
|---|---|---|---|
| פרוטוקול אנטגוניסטי | IVF/ICSI | גמיש, סיכון OHSS נמוך יותר | הזרקות יומיות, רמת בדיקות מספקת |
| פרוטוקול אגוניסטי | אינדקציות סלקטיביות | ניתן לתכנון, יתרונות טכניות למעבדה | משך ארוך יותר, יתכנו יותר תופעות לוואי |
| עדין / מותאם-טבעי | IUI, IVF עדין | פחות תופעות לוואי, לעיתים עלות נמוכה יותר | מספר ביציות קטן יותר; לא מתאים לכל הפרופילים |
אפשרויות עם עומס תרופתי נמוך יותר מוסברות בפירוט נגיש ב‑HFEA.
מתי לפנות לרופאה/רופא?
פנייה מיידית מומלצת במקרים של כאבי בטן חזקים, קוצר נשימה, הקאות ממושכות, סחרחורת, עלייה מהירה במשקל או הגדלה משמעותית של היקף הבטן במהלך/אחרי הגירוי. גם במידה ואין תגובת זקיק נאותה, אם יש במקרים חוזרים יותר מדי זקיקים ב‑IUI או תופעות לוואי משמעותיות — יש להתאים את האסטרטגיה. גירוי שחלתי צריך להתבצע תמיד תחת השגחה רפואית מסודרת ומעקב מובנה.
סיכום
עקרון בינלאומי: תכנון מותאם אישית, מעקב הדוק וניהול פעיל של סיכונים. באמצעות בחירת פרוטוקול מתאים, מינון שמרני, טריגר בטוח וסימני אזהרה ברורים, ניתן לבצע גירוי שחלתי באופן יעיל ואחראי — בין אם לטיפול IUI ובין אם ל‑IVF/ICSI.