Erkek infertilitesi: nedenler, değerlendirme, tedavi ve sonraki adımlar

Kısa bakış

• Tıbbi olarak infertilite çoğu zaman 12 ay düzenli korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebelik oluşmaması anlamına gelir.
• Erkek faktörü sık görülür ve erken değerlendirilmelidir.
• Spermiyogram başlangıç noktasıdır, ancak hiçbir zaman tanının tamamı değildir.
• Tedavi; nedene, ağırlığa, zaman faktörüne ve en gerçekçi sonraki adıma bağlıdır.

Erkek infertilitesi tıbben ne anlama gelir

DSÖ, infertiliteyi 12 ay düzenli korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebelik oluşmaması olarak tanımlar. Aynı zamanda infertiliteyi, yaşam boyunca yaklaşık her altı kişiden birini etkileyen küresel bir sağlık sorunu olarak tanımlar. WHO: Infertility fact sheet

AUA/ASRM kılavuzuna göre erkek faktörü bazı çiftlerde tek başına nedendir ve daha birçok çiftte de tabloya katkıda bulunur. Bu nedenle erkek infertilitesi tali bir konu değildir ve değerlendirmenin en sonuna bırakılmamalıdır. AUA/ASRM guideline

Erkek infertilitesi yalnızca sperm sayısıyla ilgili değildir. Testiste üretim, olgunlaşma, taşınma, ejakülasyon, hormonal düzenleme ve doğru zamanda yeterli kalitede sperm bulunup bulunmadığı da önemlidir.

Kılavuzların vurguladığı bakış açısı da önemlidir: sadece bir taraf incelenirse infertilite doğru şekilde yönetilmiş olmaz. Güncel öneriler her iki tarafın paralel olarak değerlendirilmesini ister. EAU: Male infertility guideline

Primer ve sekonder erkek infertilitesi

Tıbbi pratikte sıklıkla primer ve sekonder infertilite ayrımı yapılır.

• Primer, şimdiye kadar kendi spermleriyle hiç gebelik oluşmamış olması demektir.
• Sekonder, daha önce gebelik olmuş olmasına rağmen artık gebelik isteğine karşın bunun gerçekleşmemesi demektir.

Bu ayrım sadece biçimsel değildir. Zaman içindeki gidişi, önceki bulguları ve olası yeni risk faktörlerini daha iyi anlamaya yardımcı olur.

Erkek faktörü neden çoğu zaman geç değerlendirilir

Birçok çift döngü uygulamaları, ovulasyon testleri ve jinekolojik randevularla başlar; erkek faktörü ise daha sonra değerlendirilir. Bu zaman kaybettirebilir. AUA/ASRM kılavuzu, erkeğin yetersiz değerlendirilmesinin gereksiz, invaziv, pahalı ve zaman alan adımlara yol açabileceğini açıkça belirtir. AUA/ASRM guideline

Bu nedenle erken bir spermiyogram çoğu zaman en pragmatik ilk adımdır. Nispeten basittir, çoğu zaman hızlıca erişilebilir ve beklemenin, hedefe yönelik incelemenin ya da yardımcı üreme seçeneklerini erkenden düşünmenin daha anlamlı olup olmadığını belirlemeye yardımcı olur.

Spermiyogramda tipik bulgu örüntüleri

Birçok erkek ilk kez oligozoospermi ya da azoospermi gibi terimleri gördüğünde bunu nihai bir hüküm gibi algılar. Oysa bunlar önce laboratuvar bulgusunun tarifleridir.

• Oligozoospermi az sayıda sperm anlamına gelir.
• Asthenozoospermi hareketliliğin azalması anlamına gelir.
• Teratozoospermi morfolojinin bozulması anlamına gelir.
• Azoospermi ejakülatta saptanabilir sperm olmaması demektir.

Bu terimler nedeni henüz açıklamaz. Sadece laboratuvarda hangi örüntünün dikkat çektiğini söyler. Tam da bu nedenle anormal bir sonuç değerlendirmenin başlangıcıdır, sonu değildir. Bununla ilgili daha fazla bilgiyi spermiyogram ve azoospermi yazılarımızda da bulabilirsin.

Erkek infertilitesinin sık nedenleri

Nedenler çeşitlidir ve çoğu zaman birbirleriyle örtüşür. Kılavuzlar ve güncel derlemeler sürekli olarak aynı büyük grupları öne çıkarır. EAU: Male infertility guideline

Sperm üretim bozuklukları

Testisin kendisi daha az ya da daha düşük kaliteli sperm üretiyorsa neden çoğu zaman doğrudan spermatogenezde bulunur. Buna daha önceki testis hasarı, inmemiş testis, torsiyon, kemoterapi ya da diğer primer testis işlev bozuklukları örnek verilebilir.

Varikosel

Varikosel testis çevresindeki venöz yapının genişlemesidir ve erkek infertilitesinde klinik olarak önemli klasik bulgulardan biridir. Her varikoselin tedavi edilmesi gerekmez, ancak infertilite ve patolojik semen parametreleri birlikte olduğunda tedavi açısından anlamlı olabilir. WHO guideline summary

Semen yollarında tıkanıklık

Burada sperm üretilir, ancak ejakülata hiç ulaşmaz ya da yeterince ulaşmaz. Nedenler arasında skarlaşma, tıkanıklık, vas deferens eksikliği ya da daha nadir anatomik sorunlar bulunabilir.

Hormonal nedenler

Erkek fertilitesi hipotalamus, hipofiz ve testis arasındaki düzenlemeye bağlıdır. Bu eksendeki bazı bozukluklarda sperm üretimi belirgin şekilde azalabilir. Burada önemli nokta şudur: sınırda ya da tek seferlik düşük bir değer hemen tedavi gerektiren bir endokrin hastalık anlamına gelmez, ancak açık hormonal bozukluklar hedefe yönelik olarak aranmalıdır.

Genetik nedenler

Azoospermi ya da ağır oligozoospermide genetik nedenler birçok kişinin düşündüğünden daha sık görülür. Klinefelter sendromu, Y kromozomu mikrodelesyonları ya da vas deferens yokluğunda görülen CFTR değişiklikleri tipik örneklerdir. Bu durumlarda genetik danışmanlık iyi bakımın bir parçasıdır.

İnflamasyon ve enfeksiyon

Genital sistemdeki inflamasyon rol oynayabilir, ancak özgül olmayan laboratuvar ipuçlarından yola çıkarak çok hızlı sonuca varılmamalıdır. İyi bir değerlendirme burada, net neden olmadan verilen rutin antibiyotiklerden daha önemlidir.

Ejakülasyon ve ereksiyon sorunları

Biyolojik olarak sperm mevcut olsa bile ejakülasyon, semen boşalması ya da penetrasyon güvenilir şekilde mümkün değilse gebelik oluşmayabilir. Bu ikincil bir konu değil, standart değerlendirmenin parçasıdır.

Yaşam tarzı ve değiştirilebilir risk faktörleri

Sigara, fazla kilo, anabolik steroidler, denetimsiz testosteron kullanımı, uyku yetersizliği ve metabolik sorunlar semen kalitesini bozabilir ya da hormonal ekseni etkileyebilir. Bu nedenle kılavuzlar yaşam tarzı danışmanlığını bütüncül planın parçası olarak önerir. WHO guideline summary

Spermiyogram neyi gösterir, neyi göstermez

Spermiyogram semen hacmi, konsantrasyon, hareketlilik ve morfoloji gibi parametreleri değerlendirir. DSÖ laboratuvar el kitabı bunun için standart yöntemler ve referans aralıkları sunar. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen

En sık yapılan düşünce hatası tek bir sonucu aşırı yorumlamaktır. Referans değerleri fertil ve infertil arasında keskin bir sınır değildir. DSÖ ve güncel derlemeler semen parametrelerinin bir süreklilik üzerinde yer aldığını ve her zaman klinik bağlam içinde yorumlanması gerektiğini vurgular. Contemporary diagnostic work-up for male infertility

• Tek bir normal sonuç gebeliği garanti etmez.
• Tek bir patolojik sonuç tam tanı anlamına gelmez.
• Hazırlık, perhiz süresi ve örnek işlemi sonucu etkiler.
• Bir anormallik varsa testi tekrarlamak çoğu zaman anlamlıdır.

Erkekte iyi bir değerlendirme nasıl ilerler

Değerlendirme yapılandırılmış olmalı ve yalnızca bir laboratuvar formundan ibaret kalmamalıdır. Kılavuzlar ve güncel derlemeler aynı temel unsurları tekrar tekrar sayar. Contemporary diagnostic work-up for male infertility

1. Gebelik isteğinin süresi, önceki gebelikler, ameliyatlar, testis sorunları, ilaçlar, anabolizanlar, mesleki maruziyet ve genel sağlık durumu ile ilgili öykü.
2. Testis muayenesi, varikosel bulguları, ikincil cinsiyet özellikleri ve olası hormonal ya da anatomik ipuçlarını içeren fizik muayene.
3. Gerekirse tekrarlanan spermiyogram.
4. FSH, LH ve testosteron içeren hormonal profil, gerekirse genişletilmiş şekilde.
5. Klinik olarak anlamlıysa skrotal ultrason.
6. Özellikle azoospermi ya da ağır oligozoospermi durumlarında uygun bağlamda genetik inceleme.

Duruma göre ek adımlar da gerekebilir; örneğin çok düşük ejakülat hacminde postejakülasyon idrar incelemesi, tıkanıklık şüphesinde transrektal ultrason ya da planlanan cerrahi sperm elde etme öncesinde ek testler.

Değerlendirmenin asıl amacı açıktır: tedavi edilebilir nedenleri bulmak, ağır durumları doğru sınıflamak ve gözlem, nedene yönelik tedavi ya da doğrudan yardımcı üreme arasında erken ayrım yapabilmek.

Genel sağlık neden değerlendirmeye dahil edilmelidir

Daha yeni androloji derlemelerinden çıkan önemli bir nokta, erkek infertilitesinin sadece üreme ile ilgili bir konu olmadığıdır. Başka sağlık sorunlarıyla da ilişkili olabilir. Bu nedenle değerlendirme yapay biçimde dar tutulmamalıdır. Expert review on male factor infertility

Pratikte bu; kan basıncı, kilo, metabolik durum, ilaç listesi, önceki hastalıklar ve yaşam tarzının konuşmanın kenarında değil, tam merkezinde yer alması gerektiği anlamına gelir.

Hangi nedenler çoğu zaman doğrudan tedavi edilebilir

Bazı bulgular doğrudan ele alınabilir. Amaç her zaman mükemmel laboratuvar değerleri değildir; daha çok mantıklı ve gerçekçi biçimde etkili bir tedavi yoludur.

Varikosel tedavisi

Klinik varikoseli ve infertilitesi olan erkeklerde DSÖ, yalnızca izlem yerine daha çok tedaviyi önerme eğilimindedir. Patolojik semen parametreleri olan erkekler, tamamen normal parametreleri olan erkeklere göre daha fazla yarar görme eğilimindedir. WHO guideline summary

Seçilmiş durumlarda endokrin tedavi

Belirgin hormonal bir neden varsa hedefe yönelik tedavi yardımcı olabilir. Bu örneğin bazı hipogonadotropik hipogonadizm formları ya da diğer belirgin endokrin bozukluklar için geçerlidir. Buradaki ana vurgu seçilmiş durumlar olmasıdır. Her sınır değer hormon gerektirmez ve dışarıdan testosteron verilmesi fertilite tedavisi değildir. Aksine sperm üretimini baskılayabilir.

Zararlı maddelerin bırakılması ya da değiştirilmesi

Anabolik steroidler ve dışarıdan alınan androjenler klasik ve çoğu zaman açıklanabilir nedenlerdir. Diğer ilaçlar da önemli olabilir. Dürüst bir ilaç öyküsü burada çoğu zaman aylar kazandırır.

Anatomik ya da obstrüktif nedenlerin tedavisi

Tıkanıklıklarda nedenine göre rekonstrüksiyon ya da sperm elde etme seçenekleri gündeme gelebilir. Bu yüzden üretim bozukluğu ile taşıma engeli arasındaki ayrım çok önemlidir.

Spontan gebelik olasılığı azaldığında

Her erkek fertilite bozukluğu, sadece beklemeyi mantıklı kılacak kadar düzelmez. Bu aşamada konu artık dilekten çok doğru önceliklendirmedir: gözlem, hedefe yönelik tedavi ya da doğrudan yardımcı üreme yöntemlerine geçiş.

• IUI daha çok hafif durumlarda ya da genel tablo uygun olduğunda önemlidir.
• IVF, doğal döllenme ya da IUI'nin muhtemelen yeterli olmayacağı durumlarda kullanılır.
• ICSI özellikle belirgin erkek faktöründe sık kullanılır.
• Azoospermi ya da tıkanıklıkta testisten veya epididimden cerrahi sperm elde etme düşünülebilir.

En önemli pratik soru çoğu zaman yalnızca ICSI'nin teknik olarak mümkün olup olmadığı değildir; önce tedavi edilebilir bir nedenin ele alınıp alınmaması ya da zaman faktörü ve bulguların doğrudan IVF veya ICSI'ye geçişi daha mantıklı kılıp kılmadığıdır. Yöntemleri daha iyi karşılaştırmak istersen IVF ve ICSI yazılarımıza da bakabilirsin.

Kendin gerçekçi olarak neleri etkileyebilirsin

Yaşam tarzı mucizevi bir çözüm değildir, ancak çoğu zaman önemli bir kaldıraçtır. DSÖ, infertilite tedavisi öncesinde ve sırasında temel yaşam tarzı danışmanlığını önerir. WHO guideline summary

• Sigarayı bırak
• Gerekiyorsa fazla kiloyu ele al
• Uyku, hareket ve metabolik sağlığı iyileştir
• Anabolik steroidlerden ve denetimsiz testosterondan kesin olarak kaçın
• Sıcaklık ve maruziyet faktörlerini ayrıntılarda kaybolmadan sakin biçimde değerlendir

Takviyeler söz konusu olduğunda temkinli olmak akıllıcadır. DSÖ, erkek faktöründe antioksidanlar lehine ya da aleyhine net bir öneri vermez. Takviyelere çok para harcamadan önce asıl nedenin ne olduğunu netleştirmek daha anlamlıdır. WHO guideline summary

Etkilenebilir faktörleri daha iyi ayırmak istersen sperm kalitesi ve sperm yaşlanması hakkındaki yazılarımız da yardımcı olabilir.

Psikolojik yük, utanç ve baskı

Erkek infertilitesi hiçbir zaman sadece bir laboratuvar sonucu değildir. Birçok erkek, erkek faktörü şüphesini erkekliğe, cinselliğe ya da özdeğere yönelik bir saldırı gibi yaşar. Tıbbi olarak bunun temeli yoktur, ancak duygusal olarak çok gerçek hissedilebilir.

Çoğu zaman daha sakin bir bakış açısı yardımcı olur: patolojik bir spermiyogram karakter yargısı değil, tıbbi bir bulgudur. İyi konuşmalar, açık bilgi ve gerekirse psikososyal destek; sessizce katlanmaktan daha çok yardımcı olur.

Ne zaman daha fazla beklememelisin

En geç yaklaşık 12 ay gebelik olmadan geçtiğinde yapılandırılmış bir değerlendirme makuldür. Bazı durumlarda ise çok daha erken harekete geçmek gerekir.

• geçirilmiş inmemiş testis, testis torsiyonu ya da kasık veya genital bölge ameliyatları
• önceki ya da planlanan kemoterapi veya radyoterapi
• zaten belirgin derecede anormal spermiyogram
• çok düşük ejakülat hacmi, ereksiyon ya da ejakülasyon sorunları
• ağrı, kitle, sertlik ya da testisler arasında belirgin boyut farkı

Ani başlayan şiddetli testis ağrısı acil bir durumdur ve hemen değerlendirilmelidir.

İlk androloji randevusuna iyi hazırlanmak

İyi hazırlık randevuyu çoğu zaman çok daha verimli hâle getirir.

• önceki sonuçları, özellikle spermiyogramları, ultrason raporlarını ve hormon değerlerini yanında getir
• takviyeler, testosteron, anabolizanlar ve keyif verici maddeler dahil tüm ilaçları not et
• inmemiş testis, ameliyatlar ya da enfeksiyonlar gibi önemli öykünü yaz
• spermiyogramın tekrarı, ek testler ya da tedavi seçenekleri hakkında somut sorular hazırla

Mitler ve gerçekler

• Mit: Gebelik olmuyorsa sorun genellikle kadındadır. Gerçek: Erkek faktörü sık görülür ve erken değerlendirilmelidir.
• Mit: Ejakülatın normal görünmesi fertilitenin normal olduğu anlamına gelir. Gerçek: Görünüm ve miktar tek başına sperm kalitesi ya da neden hakkında az şey söyler.
• Mit: Anormal spermiyogram, biyolojik çocuk sahibi olmanın asla mümkün olmayacağı anlamına gelir. Gerçek: Öngörü; nedene, ağırlığa ve tedavi seçeneklerine bağlıdır.
• Mit: Takviyeler genellikle sorunu çözer. Gerçek: Birçok ürün için kanıt sınırlıdır ve tanı olmadan umut hızla pahalı bir denemeye dönüşebilir.
• Mit: Doğrudan ICSI ile başlamak her zaman en iyi yoldur. Gerçek: Bazen evet, ama çoğu zaman ancak neden, zaman ve genel plan doğru değerlendirildikten sonra.

Sonuç

Erkek infertilitesi yaygındır, çoğu zaman tedavi edilebilir ve neredeyse hiçbir zaman tek bir testle tamamen açıklanmaz. Genellikle en iyi sonraki adım daha fazla tahmin yürütmek değil, spermiyogram, muayene ve nedene yönelik tanısal değerlendirme ile erken ve yapılandırılmış bir incelemeye geçmektir; böylece belirsizlik yerini sağlam bir plana bırakabilir.