Manlig ofruktsamhet: orsaker, diagnostik och moderna behandlingsmöjligheter

Ouppfylld barnönskan är för många par en av de mest påfrestande perioderna i livet – och ändå lever bilden kvar att problemet "oftast ligger hos kvinnan". Stora analyser visar att manliga faktorer är helt eller delvis inblandade i ungefär hälften av fallen; internationella organisationer som Världshälsoorganisationen (WHO) bedömer idag att ungefär var sjätte person globalt drabbas av infertilitet någon gång under livet. I denna artikel fokuserar vi på den manliga sidan: vad betyder "manlig ofruktsamhet", vilka orsaker kan ligga bakom, hur går en bra utredning till och vilka behandlingsmöjligheter finns verkligen – från livsstilsförändringar till IVF och ICSI – så att du bättre kan bedöma vilka nästa steg som är rimliga för dig eller er.

Vad är manlig ofruktsamhet?

Världshälsoorganisationen (WHO) definierar infertilitet som utebliven graviditet efter minst tolv månader med regelbundet, oskyddat samlag. Denna definition gäller för alla kön – orsaken kan ligga hos mannen, hos kvinnan, hos båda eller förbli oklart trots utredning.

Vid manlig ofruktsamhet handlar det i huvudsak om att spermiekvalitet eller spermieantal inte är tillräckligt för att en graviditet ska uppstå eller bestå naturligt. Kliniker skiljer ofta mellan:

• Primär infertilitet: Du har hittills inte blivit far till ett barn.
• Sekundär infertilitet: Tidigare har en graviditet uppstått, men senare fungerar det inte trots barnönskan.

Viktigt att veta: Ett enstaka lätt avvikande spermiogram är inte en slutgiltig diagnos. Spermievärden varierar, och de måste alltid bedömas tillsammans med din medicinska bakgrund, ålder, eventuella sjukdomar och partnerns fertilitet.

Vanliga orsaker till manlig ofruktsamhet

De aktuella riktlinjerna från European Association of Urology beskriver en rad typiska orsaker. Ofta samverkar flera faktorer.

Problem med spermaproduktionen

Spermier bildas i testiklarna. När produktionen störs kan det bli för få spermier (oligozoospermi), nedsatt rörlighet (astenozoospermi) eller avvikande form (teratozoospermi). Vanliga orsaker är medfödd testikelvandring, testikelskador, cytostatika- eller strålbehandling, allvarliga infektioner eller hormonella störningar.

Varikocele (åderbråck i pungen)

En varikocele är en åderbråckslik utvidgning av venerna i pungen. Den kan orsaka värmeökning och därigenom försämra spermieutvecklingen. Många män har varikocele utan symtom – den blir relevant främst om spermiekvaliteten är nedsatt och det finns en barnönskan.

• Diagnos: Palpation och doppler-ultraljud utfört av urolog eller androlog.
• Behandling: Mikrokirurgisk ocklusion eller embolisation vid tydlig indikation.

Avflödeshinder i sädesvägarna

Om sädesledare eller utförsgångar är blockerade, sammanväxta eller medfödda saknas eller minskar spermier i ejakulatet kraftigt. Orsaker kan vara tidigare operationer, inflammationer, medfödda avvikelser eller vasektomi.

I vissa fall går avflödet att rekonstruera. Om det inte är möjligt kan spermier ofta hämtas direkt från testikel eller bitestikel och användas vid ICSI.

Hormonella störningar

Testikelfunktionen är starkt beroende av hormoner från hjärnan och hypofysen. Störningar i denna axel – till exempel på grund av tumörer, skador, genetiska sjukdomar eller läkemedel – kan leda till att spermieproduktionen minskar eller uteblir.

• Typiska konstellationer: Testosteronbrist, förändrade LH-/FSH-nivåer, förhöjda prolaktinvärden, sköldkörtelrubbningar.
• Behandling: Behandla underliggande sjukdom, eventuellt hormonell stimulering (t.ex. hCG, FSH) under noggrann uppföljning.

Genetiska orsaker

Genetiska förändringar som Klinefelters syndrom (47,XXY), mikrodeletioner på Y-kromosomen eller CFTR-mutationer vid avsaknad av sädesledare kan kraftigt begränsa eller förhindra spermieproduktionen. Här ingår alltid en noggrann humangenetisk rådgivning vid sidan av diagnostiken.

Infektioner och inflammationer

Inflammation i testiklar, bitestiklar eller prostata kan skada spermier och orsaka ärrbildning i sädesvägarna. Vanligtvis är sexuellt överförda infektioner (STI) som klamydia eller gonorré inblandade, men även exempelvis påssjukeorchit kan påverka.

• Diagnos: Urin- och prov från könsorgan, eventuellt antikroppstester och ultraljud.
• Behandling: Riktad antibiotika- eller antiviral behandling enligt riktlinjer samt partnerbehandling.

Livsstil, miljö och arbete

Rökning, hög alkoholkonsumtion, narkotika, övervikt, fysisk inaktivitet, sömnbrist och kronisk stress kan försämra spermieantal och -kvalitet avsevärt. Dessutom kan miljögifter, värmeexponering (bastu, tajta kläder, laptop i knät) och kemikalier på arbetsplatsen påverka.

Idiopatisk infertilitet

Trots modern diagnostik förblir orsaken hos en del män okänd. Då talar man om idiopatisk manlig infertilitet. Här blir livsstilsåtgärder, tydlig information och en individuell fertilitetsstrategi särskilt viktig.

Livsstil & spermiekvalitet: Vad du själv kan göra

Du kan inte påverka allt – men betydligt mer än många tror. Fackorganisationer och myndigheter som NHS eller ESHRE betonar att livsstilsfaktorer har mätbar påverkan på spermiekvalitet och hormoner. I Sverige kan motsvarande information ofta hittas via Folkhälsomyndigheten eller 1177 Vårdguiden.

• Vikt: Ett BMI inom normalintervallet och redan 5–10 % viktnedgång vid övervikt kan förbättra hormoner och spermievärden.
• Kost: Mycket grönsaker, frukt, fullkorn, baljväxter, nötter och bra vegetabiliska oljor; lite starkt processad mat, socker och transfetter.
• Motion: Minst 150 minuter måttlig konditionsaktivitet plus en till två styrketräningspass per vecka är en bra riktlinje.
• Rökning & alkohol: Sluta röka är en av de viktigaste enskilda åtgärderna; alkohol i så liten mängd som möjligt.
• Sömn: 7–8 timmars sömn med relativt regelbunden dygnsrytm stödjer hormoner och återhämtning.
• Stress: Motion, avslappningstekniker, coaching eller psykoterapi kan hjälpa till att minska kronisk stress.

Kosttillskott kan vara meningsfullt vid påvisade brister (t.ex. vitamin D, zink, folsyra). "Mirakelprodukter" utan diagnostik ger däremot sällan det de lovar.

Diagnostik hos mannen: Så går utredningen till

En bra utredning av manlig fertilitet följer en tydlig plan. Helst genomförs den av en urolog med andrologisk erfarenhet eller på en fertilitetsklinik.

1. Utförlig anamnes: Barnönskans längd, partnerns cykeldatum, tidigare graviditeter, sjukdomar, operationer, infektioner, mediciner, droger, arbete och livsstil.
2. Fysisk undersökning: Testikelvolym, bitestiklar, sädessträngar, varikoceler, missbildningar, ömhet eller förhårdnader.
3. Spermiogram enligt WHO-standard: Analys av volym, koncentration, rörlighet och form hos spermier. Vanligt är en provtagning efter 2–7 dagars avhållsamhet och vid avvikelser ett andra spermiogram efter några veckor. Grund för detta är bland annat det aktuella WHO-handboken för utredning av mäns ejakulat.
4. Hormonprofil: Testosteron, LH, FSH, eventuellt prolaktin och sköldkörtelvärden för att kontrollera hormonell styrning av testikelfunktionen.
5. Infektionsdiagnostik: Urin- och provtagning för sexuellt överförbara infektioner och andra agens, eventuellt prostatasekret eller blodprover.
6. Genetiska tester: Vid kraftigt avvikande spermiogram, azoospermi eller missbildningar: karyotyp, Y-mikrodeletioner, CFTR-mutationer och andra tester beroende på misstanke.
7. Avbildning: Ultraljud av testiklar och pung, eventuellt vidare bilddiagnostik vid oklara fynd.

Viktigt: Målet är inte att hitta en "skyldig", utan att skapa klarhet. Ju bättre utgångsläget är känt, desto mer målinriktad kan behandlingen bli.

Behandling & fertilitetsbehandling

Den bästa behandlingen beror på din situation: orsak, ålder, hur länge ni försökt bli gravida, partnerns fertilitet, tidigare behandlingar och era framtidsplaner. Seriösa fertilitetskliniker arbetar ofta stegvis.

Behandla orsaken när det är möjligt

• Varikocele: Mikrokirurgisk operation eller embolisation om spermiekvaliteten är nedsatt och det finns en barnönskan.
• Hormonstörningar: Behandling av hypogonadism eller andra endokrina sjukdomar med riktade hormonbehandlingar.
• Infektioner: Antibiotika eller antiviral behandling, partnerbehandling och uppföljande kontroller.
• Läkemedelsbyte: Om möjligt omställning från läkemedel som påverkar fertiliteten.
• Erektions- och ejakulationsstörningar: Kombination av läkemedel, sexual- och parrådgivning samt eventuellt tekniska hjälpmedel.

Hållbar livsstilsförbättring

Utan en hälsosam livsstil kan även bra medicinska behandlingar möta begränsningar. Många kliniker rekommenderar att man före eller parallellt med behandling arbetar konsekvent med vikt, motion, sömn, substansvanor och stress under minst tre till sex månader – eftersom mognaden hos en spermie tar ungefär tre månader.

Assisterad reproduktion (IVF, ICSI m.fl.)

När spermiekvalitet eller andra faktorer kräver det används tekniker för medicinskt assisterad reproduktion. Ett gott översiktsmaterial finns hos ESHRE:s informationssida för patienter.

• IUI (intrauterin insemination): Förberedda spermier förs in i livmodern vid ägglossning – lämpligt vid lindrig manlig nedsättning.
• IVF (in vitro-fertilisering): Ägg tas ut och läggs i odlingsmedium tillsammans med många spermier; befruktningen sker i mediet.
• ICSI (intracytoplasmatisk spermieinjektion): En enskild spermie injiceras direkt i ägget. Standard vid kraftigt nedsatt spermiekvalitet eller efter misslyckad IVF.
• TESE/MESA: Uttag av spermier direkt från testikel (TESE) eller bitestikel (MESA) när inga eller väldigt få spermier finns i ejakulatet.
• Kryokonservering: Nedfrysning av spermier före cytostatika/strålning eller operationer som kan hota fertiliteten.

Sannolikheter & prognos

Hur goda chanserna är beror på många faktorer: orsaken till infertiliteten, hur länge ni försökt, åldern hos båda parter, partnerns äggstocksreserv, spermiekvalitet och valda behandlingar.

• Vid behandlingsbara orsaker (t.ex. varikocele, hormonell obalans, infektioner) kan chanserna ofta förbättras markant.
• Livsstilsförändringar tar tid, men kan ge mätbara effekter på testosteronnivåer och spermiogram.
• Vid genetiska orsaker eller svår azoospermi är alternativen mer begränsade, men TESE/ICSI eller spermadonation kan fortfarande vara vägar till föräldraskap.
• Ibland leder flera behandlingsomgångar inte till önskat resultat – då kan det vara lämpligt att överväga alternativ som spermadonation, adoption eller ett liv utan egna barn.

Strukturera rådgivning på fertilitetskliniker kan hjälpa till att bedöma realistiska framgångssannolikheter för olika strategier.

Psykosociala aspekter: Manlighet, skam och kommunikation

Manlig ofruktsamhet är mer än ett laboratoriefynd. Många män upplever misstanken "det kan vara mitt fel" som en stark kränkning. I samhället förknippas fertilitet fortfarande nära med manlighet – det skapar press och skam, även om infertilitet är en medicinsk åkomma.

Vad som ofta hjälper:

• Tala öppet med din partner om känslor, oro och gränser.
• Använd information från seriösa källor istället för myter och halvsanningar i forum.
• Sök psykologiskt stöd eller parrådgivning om barnönskan tar över livet.
• Dela erfarenheter med andra i liknande situation – till exempel genom självhjälpsgrupper eller online‑communities.

Viktigt: Nedsatt spermiekvalitet gör dig inte "mindre manlig". Det säger ingenting om din karaktär, din sexualitet eller ditt värde.

När bör du söka läkare?

Minst i följande situationer är det lämpligt att påbörja en urologisk eller andrologisk utredning:

• Ni har försökt bli gravida i cirka tolv månader med regelbundet oskyddat sex utan graviditet.
• Du har haft testikelvandring, testikelvridning eller operationer i ljumskområdet eller genitalt.
• Du känner knölar, förhårdnader, tydliga storleksskillnader eller har bestående smärta i testikeln.
• Du känner "maskliknande" kärl i pungen eller upplever ett tyngdkänsla.
• Du har bestående erektionsproblem eller svårigheter med utlösningen.
• Du har fått cytostatika eller strålbehandling eller planerar att genomgå sådan behandling.
• Du har under lång tid använt anabola steroidpreparat eller okontrollerade testosteronpreparat.

Akuta, kraftiga testikelsmärtor är ett akutläkarfall – sök vård samma dag (akutmottagning, urologisk mottagning).

Praktisk checklista: Väl förberedd till fertilitetsmottagningen

Med lite förberedelse blir första besöket på fertilitetskliniken eller i andrologisk mottagning betydligt lugnare – och ni får ut mer av tiden:

• Fråga i förväg hur prov för sperma avlämnas och hur många dagars avhållsamhet som rekommenderas.
• Skriv ner alla mediciner, kosttillskott och tidigare hormon- eller anabolikakurer.
• Ta med befintliga journaler (spermiogram, hormonvärden, operationsberättelser, läkarbrev).
• Kontrollera med din försäkringskassa eller vårdgivare vad som täcks och vad som kan kräva egenavgift.
• Tänk igenom som par vilka vägar som i grund och botten kan vara aktuella för er (t.ex. IVF/ICSI, TESE, spermadonation, adoption).
• Skriv ner konkreta frågor så att inget glöms bort under samtalet.

Slutsats

Manlig ofruktsamhet är vanligt men saknar ofta både medicinsk och emotionell synlighet; det goda är att många orsaker kan behandlas eller åtminstone förbättras, särskilt om du tidigt gör en strukturerad utredning, är ärlig mot dig själv kring livsstilen och väljer en seriös fertilitetsklinik som partner, så att ni informerat kan avgöra om spontan graviditet, IVF eller ICSI, spermadonation, adoption eller en annan väg passar er bäst – utan skuldbeläggande och med en realistisk, omtänksam blick på er själva.