Родовые травмы: разрыв промежности, швы, заживление и тревожные признаки

Прежде чем читать дальше: ваш диагноз важнее любого фото

Общее понятие «родовая травма» довольно широкое. Для вашего восстановления очень важно, была ли затронута только небольшая область слизистой, ушивали ли мышцы промежности или был вовлечён сфинктер заднего прохода. Поэтому по возможности ещё в клинике попросите объяснить, какое повреждение нашли, как его обработали и какой контроль рекомендовали. Полезно знать точную степень, была ли эпизиотомия, а также рекомендации по лекарствам, регуляции стула и дальнейшему наблюдению. Вы можете попросить протокол родов или выписной эпикриз.

Фотографии из интернета, наоборот, плохо подходят для самодиагностики. Ракурс, отёк, лохии и шовный материал могут сделать нормально заживающую рану пугающей на вид; и наоборот, более глубокие проблемы внешне могут оставаться незаметными. Если вы сомневаетесь, короткий профессиональный осмотр полезнее, чем долгие сравнения в ванной.

Что относится к родовым травмам

При вагинальных родах кожа, слизистая, мышцы и тазовое дно сильно растягиваются. При этом могут возникать ссадины и разрывы на половых губах или стенке влагалища. Промежность, то есть область между входом во влагалище и задним проходом, может разорваться или в определённой родовой ситуации быть специально рассечена. Такой разрез в медицине называется эпизиотомией.

Эпизиотомию не делают рутинно, и при обычных родах она не предотвращает разрыв промежности «на всякий случай». Но она может быть уместна, если ребёнок должен родиться быстро или применяют вакуум-экстрактор либо щипцы. Для периода после родов, как и при разрыве, прежде всего важны глубина повреждения, шов, боль и течение заживления.

К родовым травмам также относятся кровоизлияния в ткани. Большая гематома может вызывать сильную боль и чувство давления, хотя снаружи видно немногое. Реже встречаются более глубокие повреждения, затрагивающие сфинктер заднего прохода или слизистую кишечника. Несколько повреждений могут возникнуть одновременно, поэтому осмотр сразу после родов важнее, чем собственная оценка с помощью зеркала.

Почему возникают родовые травмы

Во время рождения головки ткани должны за короткое время сильно растянуться. Насколько хорошо это получится, зависит не от одного фактора. Свойства тканей, положение ребёнка, скорость последнего этапа родов, размер и положение головки, а также акушерские вмешательства действуют вместе. При родах с вакуум-экстрактором или щипцами, плечевой дистоции, очень быстром прорезывании или неблагоприятно повернутой головке риск более глубоких разрывов может быть выше.

Первая вагинальная родовая история и прежний тяжёлый разрыв промежности тоже играют роль в оценке риска. Но фактор риска — это не прогноз: многие роды с несколькими факторами риска проходят без тяжёлой травмы, а иногда глубокий разрыв возникает без очевидной причины. Акушерская команда может контролируемо выводить головку, поддерживать промежность и, в зависимости от ситуации, использовать тепло. Тем не менее не каждую травму можно предотвратить — и разрыв не доказывает, что вы неправильно тужились или в чём-то не справились.

Разрыв промежности 1–4-й степени простыми словами

Степень описывает, какие слои тканей затронуты. Это не школьная система оценки боли и не показатель того, правильно или неправильно вы вели себя в родах.

Разрыв промежности 1-й степени

Затронуты кожа и поверхностные ткани. Такие разрывы могут жечь и быть чувствительными, но часто заживают без серьёзных последствий.

Разрыв промежности 2-й степени

Дополнительно повреждены мышцы промежности. Такие разрывы обычно ушивают, чтобы ткани могли зажить в правильном анатомическом положении.

Разрыв промежности 3-й степени

Наружный, а в зависимости от подстепени также внутренний сфинктер заднего прохода затронут частично или полностью. Для этого используют и сокращение OASI: акушерское повреждение сфинктера заднего прохода.

Разрыв промежности 4-й степени

Повреждение проходит через сфинктер до слизистой прямой кишки. Разрывы 3-й и 4-й степени требуют грамотного хирургического ушивания и структурированного наблюдения.

У 3-й степени есть подтипы: при 3a разорвано менее половины наружного сфинктера, при 3b — более половины; при 3c дополнительно затронут внутренний сфинктер. В редких случаях слизистая прямой кишки может быть повреждена, хотя сфинктер выглядит целым. Поэтому при подозрении в полную диагностику входит и осторожное ректальное обследование.

RCOG объясняет и поверхностные разрывы промежности первой и второй степени, и тяжёлые разрывы промежности и OASI в актуальных материалах для пациентов. Если вам не назвали степень, спросите на контрольном осмотре о задокументированном диагнозе. По одним ощущениям надёжно восстановить его нельзя.

Шов на промежности и нити: что происходит сразу после родов

Не каждое небольшое повреждение нужно зашивать. Если шов необходим, он должен остановить кровотечение и правильно соединить кожу, мышцы или сфинктер. Обычно используют рассасывающиеся нити. Более глубокие повреждения ушивают послойно; разрыв промежности третьей или четвёртой степени обычно обрабатывают при хорошем обезболивании в операционной.

Перед ушиванием повреждение должны полностью осмотреть и достаточно обезболить. Уже установленную эпидуральную анестезию можно усилить или применить другой подходящий вид обезболивания. Вы не должны терпеть болезненную обработку: ясно скажите, если во время осмотра или ушивания чувствуете боль.

После повреждения сфинктера в план могут входить антибиотики, обезболивающие, средства для мягкого стула и временно — мочевой катетер. Перед выпиской попросите объяснить, что и как долго вам нужно принимать и куда обращаться при проблемах с мочевым пузырём или кишечником.

«Рассасывающиеся» не означает, что все нити исчезнут в какой-то конкретный день. Материал, глубина шва и заживление различаются. Узлы или короткие концы нитей могут какое-то время прощупываться и иногда покалывать. Не тяните за них сами. Если нить сильно мешает, акушерка, гинекологический кабинет или родильная клиника могут проверить, стабильна ли рана и можно ли что-то укоротить.

Как может ощущаться нормальное заживление

Первые 24–48 часов

На первый план часто выходят отёк, давление и жжение в ране. Обезболивание сначала может скрывать дискомфорт; позже боль может стать заметнее. Но сильную одностороннюю боль или быстро увеличивающийся отёк нужно оценить у специалиста.

Первая неделя

Садиться, вставать и ходить в туалет может быть тянуще неприятно; концы нитей иногда впервые начинают ощущаться именно тогда. Дискомфорт должен быть переносимым при разгрузке и в целом уменьшаться. Активный день может дать о себе знать, но не должен приводить к стойкому ухудшению.

Следующие недели

Поверхностные раны закрываются, отёк уменьшается, повседневные движения становятся легче. Рубец ещё может быть плотным, онемевшим, зудящим или чувствительным к прикосновению. Такие ощущения могут колебаться, если не появляются новые признаки воспаления или проблемы с функцией.

После глубокого повреждения

Мышцам, нервам и тазовому дну часто нужно больше времени, чем видимой коже. Чувство давления, неуверенность при нагрузке или изменённые ощущения при дефекации могут быть поводом для целевого осмотра и физиотерапии. Закрытая кожа ещё не означает полного восстановления.

Заживление не идёт по идеально ровной линии. Важна динамика за несколько дней: двигаться становится легче, отёк и боль в целом уменьшаются, новых тревожных признаков не появляется. Если после первого улучшения вам заметно хуже или сильные жалобы не меняются, течение заживления нужно проверить.

Бережный и простой уход после родов

Ране на промежности не нужен сложный уход. Чистой воды, как можно меньшего трения и регулярной смены послеродовых прокладок часто достаточно. После мытья можно осторожно промокнуть область насухо. Агрессивные средства для интимной гигиены, отдушки, дезинфицирующие средства, эфирные масла или сменяющие друг друга домашние средства могут дополнительно раздражать повреждённые ткани.

Душ и подмывание чистой, приятно тёплой водой обычно возможны уже рано. Будет ли длительная ванна уже приятной и разумной, зависит от раны, кровотечения и ваших индивидуальных рекомендаций после родов. При открытой или воспалённой ране действует план лечащей команды.

Охлаждение в первые дни может уменьшить боль и отёк. Никогда не кладите охлаждающий пакет прямо на кожу: заверните его в ткань и делайте перерывы. Положение на боку и смена позы часто разгружают лучше, чем долгое сидение. Свободная одежда дополнительно помогает избежать трения.

Частые проверки пальцами, мази, дезинфицирующие средства, сидячие ванночки или растительные добавки могут раздражать свежую рану. Используйте такие средства только по конкретной рекомендации.

Боль не нужно храбро терпеть. Какие обезболивающие подходят после ваших родов и при грудном вскармливании, следует уточнить у акушерки, врачебной команды или в аптеке. Актуальные рекомендации familienplanung.de о разрыве промежности и эпизиотомии кратко описывают способы облегчения, применимые в быту.

Соблюдайте баланс между сидением, нагрузкой и движением

Полный постельный режим после неосложнённой обработки обычно не является целью, но послеродовой период — это и не проверка на выносливость. Короткие переходы, спокойное вставание и мягкое движение поддерживают кровообращение и пищеварение. Чередуйте лежание, стояние и короткое сидение, вместо того чтобы долго оставаться в одной позе. Вставать с кровати через поворот на бок часто приятнее, чем подниматься прямо, как при упражнении на пресс.

При грудном или другом кормлении положение на боку, сидение с опорой назад и подушки могут уменьшить давление на промежность. Держать ребёнка на руках — часть повседневности; дополнительные тяжёлые нагрузки, долгое стояние и продолжительные прогулки сначала могут подождать. Обращайте внимание не только на сам момент, но и на вечер и следующее утро: усиление чувства давления, более обильные лохии или заметно более сильная боль говорят за то, что нагрузку стоит снизить.

Мочеиспускание и стул с меньшим дискомфортом и страхом

Моча может жечь на ссадинах и свежей слизистой. Тёплая вода, которая во время мочеиспускания течёт по наружной интимной области, разбавляет мочу у раны и может уменьшить раздражение. Если вы почти не можете помочиться, мочевой пузырь кажется очень полным или жжение усиливается вместе с температурой и общим недомоганием, нужна медицинская оценка.

Не пытайтесь выдавить струю мочи натуживанием. После обезболивания, длительных родов или катетера ощущение наполнения мочевого пузыря может временно измениться. Очень маленькие порции мочи при сильном давлении, отсутствие позыва к мочеиспусканию много часов или подтекание каплями при полном мочевом пузыре нужно оценить своевременно.

Многие боятся, что при первом стуле шов разойдётся. Правильно обработанная рана обычно не открывается только из-за этого. Но твёрдый стул и сильное натуживание могут быть болезненными и создавать лишнюю нагрузку. Может помочь питьё, питание с достаточным количеством клетчатки, отсутствие спешки и небольшая подставка под ноги. После разрыва промежности третьей или четвёртой степени часто дополнительно назначают регуляцию стула. Тогда придерживайтесь индивидуального плана клиники, а не экспериментируйте самостоятельно с несколькими средствами.

Не подавляйте позыв к дефекации днями из страха, потому что из-за этого стул часто становится твёрже. Чистая прокладка может дать мягкую наружную поддержку, если так вам спокойнее; но она не заменяет назначенную регуляцию стула. О крови в стуле, сильной боли в прямой кишке или отсутствии контроля нужно сообщить специалисту.

Если шов разошёлся или воспалился

Видимый кусочек нити не означает автоматически, что рана открыта. Однако нарушения заживления возможны, например при инфекции или если под швом скапливается кровь. Признаки — боль, которая усиливается, а не уменьшается, новое кровотечение, гнойные выделения, необычный запах, температура или заметно расходящиеся края раны.

Будут ли открытую область очищать, лечить антибиотиками, наблюдать или ушивать заново, зависит от осмотра. При активной инфекции рану не зашивают поверх сразу. Поэтому рану нужно показать специалисту, а не заклеивать, дезинфицировать или закрывать кремами самостоятельно. RCOG подробно объясняет причины и лечение разошедшегося шва на промежности.

Иногда при заживлении образуется избыточная красноватая грануляционная ткань. Она может легко кровоточить или болеть при прикосновении, и её иногда принимают за инфекцию. Антибиотики при этом не помогают автоматически. Врач может оценить, достаточно ли подождать или имеет смысл целевое лечение.

Гематома, онемение и жалобы, которые легко пропустить

Гематома — это кровоизлияние в ткани. Типичными могут быть односторонний плотный отёк, сильная боль и чувство давления, а также быстрое ухудшение при сидении. Быстро растущую гематому или проблемы с кровообращением нужно оценить немедленно.

Онемение или изменённая чувствительность могут временно возникать после растяжения, отёка и ушивания. Но новые нарастающие нарушения чувствительности, проблемы с опорожнением мочевого пузыря или трудности с удержанием газов или стула не стоит списывать на обычные послеродовые жалобы. Особенно после глубокого разрыва такие сведения важны для наблюдения.

Наблюдение после разрыва промежности 3-й или 4-й степени

Если был затронут сфинктер заднего прохода, короткого взгляда на кожу недостаточно. При наблюдении обязательно должны звучать вопросы о боли, позывах к дефекации, непроизвольном отхождении газов или стула, сексуальной жизни и функции тазового дна. В зависимости от жалоб могут быть полезны специализированный гинекологический или проктологический осмотр и физиотерапия тазового дна.

После операции должен быть понятный план по антибиотикам, обезболиванию и мягкому стулу. Структурированный контроль часто проводят через несколько недель после родов, а при жалобах — раньше. При этом важны не только видимое заживление, но и функция, и повседневная жизнь: можете ли вы удерживать газы и стул? Чувствуете ли позыв к дефекации вовремя? Есть ли боль, давление или страх перед туалетом?

Проблемы с контролем кишечника — это медицинские последствия, а не личная слабость. Говорите даже о небольших изменениях, например если вам стало труднее удерживать газы или при позыве к дефекации почти не остаётся времени добежать до туалета. По данным RCOG, у шести–восьми из десяти женщин после правильно ушитого разрыва промежности третьей или четвёртой степени в долгосрочной перспективе нет таких жалоб. Это не гарантия, но показывает: тяжёлый диагноз не означает автоматически постоянное недержание.

Тяжёлые роды также могут сказываться эмоционально. Повторяющиеся образы, сильный страх, проблемы со сном независимо от ребёнка или ощущение, что вы постоянно в состоянии тревоги, тоже заслуживают поддержки. Физическое и психологическое наблюдение связаны между собой.

Тазовое дно, рубец и секс после родов

Мягкое ощущение тазового дна можно начинать вскоре после родов, если это приятно. Но больше силы — не всегда решение: тазовое дно, постоянно напряжённое из-за страха, может усиливать боль, давление и проблемы при сексе. Если напряжение или упражнения вызывают больше боли, имеет смысл индивидуальная оценка у физиотерапевта. Статья о тазовом дне после родов объясняет разницу между слабостью, перегрузкой и чрезмерным напряжением.

Началом может быть небольшое безболезненное напряжение на выдохе, которое вы замечаете, а затем полностью отпускаете. При OASI, выраженном опущении, недержании или сохраняющейся боли индивидуальный план должен быть важнее общих видео с упражнениями.

Массаж рубца нельзя делать на свежей, открытой или воспалённой ране. Когда всё стабильно зажило, акушерка, гинекологический специалист или физиотерапевт по тазовому дну могут показать, нужны ли и как именно выполнять мягкие прикосновения, мобилизацию или десенсибилизацию. Цель не в том, чтобы силой размять рубец до мягкости, а в том, чтобы постепенно вернуть подвижность и безопасное восприятие.

Для секса нет обязательной календарной даты. Кровотечение должно закончиться, а рана — зажить, но главное, чтобы прикосновение и растяжение ощущались для вас безопасно. Грудное вскармливание может делать слизистые более сухими; тогда может помочь подходящий лубрикант. Колющая боль, новое кровотечение или сохраняющееся жжение — причины остановиться и проверить, как идёт восстановление. Подробнее об этом — в разделе секс после родов.

Вы можете наращивать близость постепенно и выбирать позу, в которой контролируете темп и глубину. Закрытая рана всё ещё может быть чувствительной, потому что нервам, рубцу и тазовому дну нужно больше времени, чем видимой коже. Постоянная боль при сексе — повод получить помощь, а не новая норма.

Можно ли предотвратить разрыв промежности?

Гарантии нет. Тело, ход родов, положение и размер ребёнка, а также необходимые акушерские вмешательства действуют вместе. Глубокий разрыв возникает не потому, что вы неправильно дышали или недостаточно подготовились.

Некоторые меры могут повлиять на риск или тяжесть. RCOG называет массаж промежности примерно с 35-й недели беременности, тёплые компрессы во время периода изгнания, контролируемое рождение головки и профессиональную поддержку промежности как возможные элементы. Решение зависит от вашей ситуации и хода родов. RCOG: как снизить риск разрывов промежности

Массаж промежности должен быть приятным и осторожным, а не болезненной проверкой на растяжение. Во время родов сопровождающий специалист может предложить тёплый компресс; конкретная ситуация определяет, что возможно. Эпизиотомия не является общей профилактической мерой против любого разрыва и должна иметь акушерское обоснование.

Следующая беременность после тяжёлого разрыва промежности

После разрыва промежности третьей или четвёртой степени планирование следующих родов можно обсуждать заранее, а не только уже в схватках. Возьмите на разговор протокол операции или родов. Важны тогдашняя подстепень, нынешние жалобы, результаты обследований, ваш опыт и ваши пожелания.

Если у вас нет жалоб и функция не вызывает вопросов, ещё одни вагинальные роды в принципе могут рассматриваться. Если же есть проблемы с позывами к дефекации или удержанием стула, боль или необычные функциональные показатели, можно обсудить плановое кесарево сечение как альтернативу. Решение индивидуально; прежний глубокий разрыв не задаёт способ родов автоматически, но его нельзя игнорировать.

К планированию относится и эмоциональная сторона. Если прежние роды вы пережили как потерю контроля, вам могут помочь разговор о прошедших родах, чётко задокументированная стратегия и психологическая поддержка. План может уменьшить неуверенность, даже если роды никогда нельзя спланировать полностью.

Тревожные признаки: когда нужно действовать

Главное правило — смотреть на динамику: если что-то явно ухудшается, а не медленно улучшается, покажитесь специалисту.

Связаться в ближайшее время

Нарастающая боль в области шва, новое покраснение или отёк, гнойные или необычно пахнущие выделения, температура, мокнущая или видимо открытая рана, а также сохраняющиеся проблемы с мочеиспусканием — повод обратиться к акушерке, в гинекологический кабинет или родильную клинику.

Проверить в тот же день

Быстро растущий болезненный отёк, новые трудности с удержанием газов или стула, внезапная сильная боль или выраженное чувство болезни не должны ждать следующего планового приёма.

Немедленно вызвать помощь

Сильное кровотечение, обморок или проблемы с кровообращением, очень быстрое ухудшение или другие остро угрожающие симптомы — повод звонить в экстренную службу по номеру 112.

NHS также называет нарастающую боль, необычный запах, а также покрасневшую или отёкшую кожу важными признаками возможной инфекции после разрыва или эпизиотомии. NHS: эпизиотомия и разрывы промежности

Чек-лист для выписки и контроля

Из-за ребёнка, усталости и документов детали легко теряются. Эти пункты можно записать самой или попросить сопровождающего человека их зафиксировать:

• Какое именно повреждение обнаружили, включая степень или подстепень?
• Было ли ушивание, и были ли особенности при обработке?
• Какие лекарства мне нужно принимать и как долго?
• Нужна ли мне регуляция стула или особые рекомендации по опорожнению мочевого пузыря?
• Кто контролирует заживление, и какие симптомы должны привести меня обратно в клинику в тот же день?
• Боль, отёк, онемение или проблемы с мочой, газами и стулом становятся лучше или хуже?
• Есть ли после глубокого разрыва направление на физиотерапию тазового дна или в специализированный кабинет?

Вы можете попросить об осмотре и позвонить после выписки. Сохраняющейся боли достаточно как причины присмотреться внимательнее; хорошее наблюдение не должно зависеть от того, смогли ли вы в первые изматывающие часы запомнить каждую деталь.

Итог

Родовые травмы бывают от небольших ссадин до глубоких разрывов промежности. Большинство хорошо заживает, если повреждение и шов правильно обработаны, тканям дают время, а тревожные признаки воспринимают всерьёз. Ориентируйтесь не только на отдельный болезненный момент, но и на задокументированный диагноз и развитие состояния в течение нескольких дней.

Вам не нужно самой оценивать нити или храбро терпеть жалобы. Если динамика не та, рана выглядит необычно или мочевой пузырь и кишечник работают не как обычно, раннее уточнение — разумный следующий шаг.