分娩時損傷：会陰裂傷、会陰縫合、治癒と警告サイン

読み進める前に：どんな写真よりも、あなた自身の所見が大切です

出産時の外傷という総称は、かなり大まかな言葉です。回復にとっては、小さな粘膜の傷だけだったのか、会陰の筋肉を縫ったのか、肛門括約筋が関わっているのかで大きく違います。そのため、できれば入院中に、どの外傷が見つかり、どのように処置され、どのような確認が勧められているのかを説明してもらいましょう。正確な程度、会陰切開の有無、薬、便の調整、フォローアップについての指示が役に立ちます。分娩記録や退院時サマリーを求めてもかまいません。

一方で、インターネット上の写真は自己診断にはあまり向きません。見る角度、腫れ、悪露、縫合糸によって、正常に治っている傷でも深刻に見えることがあります。逆に、より深い問題が外からは目立たないこともあります。不安があるときは、浴室で長時間見比べるより、専門家に短く確認してもらうほうが役に立ちます。

出産時の外傷に含まれるもの

経腟分娩では、皮膚、粘膜、筋肉、骨盤底が大きく引き伸ばされます。その際に、陰唇や腟壁に擦り傷や裂傷ができることがあります。会陰、つまり腟の入口と肛門の間の部分は、裂けることもあれば、特定の分娩状況で意図的に切開されることもあります。このような会陰切開は、医学的にはエピジオトミーと呼ばれます。

会陰切開は routine に必要なものではなく、通常の出産で会陰裂傷を一律に防ぐものでもありません。ただし、赤ちゃんを急いで出産させる必要がある場合や、吸引分娩または鉗子分娩が行われる場合には、意味があることがあります。その後の経過では、裂傷の場合と同じように、深さ、縫合、痛み、治癒の進み方が特に重要です。

組織内の血腫も含まれます。大きめの血腫は、外からはあまり見えなくても、強い圧迫痛を起こすことがあります。肛門括約筋や腸の粘膜に及ぶ、より深い外傷は比較的まれです。複数の外傷が同時に起こることもあるため、鏡で自分で判断するより、出産直後の診察が重要です。

なぜ出産時の外傷が起こるのか

赤ちゃんの頭が生まれるとき、組織は短時間で大きく伸びる必要があります。それがどの程度うまくいくかは、1つの要因だけで決まるものではありません。組織の性質、赤ちゃんの向き、分娩の最後の段階の速さ、頭の大きさや姿勢、産科的な処置が組み合わさって影響します。吸引分娩や鉗子分娩、肩甲難産、非常に速い娩出、頭が不利な向きに回旋している場合には、深い裂傷のリスクが高くなることがあります。

初めての経腟分娩や、過去の重い会陰裂傷も、リスク評価では考慮されます。ただし、リスク因子は予測そのものではありません。複数のリスク因子がある出産でも重い外傷なく進むことは多く、明らかなきっかけがないのに深い裂傷が起こることもあります。産科チームは、赤ちゃんの頭がゆっくり出てくるように調整し、会陰を支え、状況に応じて温罨法を用いることができます。それでも、すべての外傷を防げるわけではありません。そして、裂傷が起きたことは、いきみ方が間違っていたとか、あなたが失敗したという証拠ではありません。

会陰裂傷1度から4度までを分かりやすく説明します

程度は、どの組織の層が損傷しているかを表します。痛みの成績表のようなものではなく、出産時のあなたの行動が正しかったか間違っていたかを示すものでもありません。

会陰裂傷1度

皮膚と表面の組織が損傷しています。このような裂傷はしみたり敏感になったりすることがありますが、多くは大きな後遺症なく治ります。

会陰裂傷2度

加えて、会陰の筋肉が傷ついています。この裂傷は通常、組織が解剖学的に正しい位置で治るように縫合されます。

会陰裂傷3度

外肛門括約筋、さらに下位分類によっては内肛門括約筋も、部分的または完全に関わっています。この場合、OASIという略語も使われます。これは、産科的肛門括約筋損傷を意味します。

会陰裂傷4度

損傷が括約筋を越えて、直腸の粘膜まで達しています。3度と4度では、適切な手術による処置と、体系的なフォローアップが必要です。

3度には下位分類があります。3aでは外肛門括約筋の半分未満が裂け、3bでは半分を超えて裂けています。3cでは、さらに内肛門括約筋も損傷しています。まれに、括約筋は保たれているように見えても、直腸粘膜が傷ついていることがあります。そのため、疑いがある場合には、慎重な直腸診も完全な診断に含まれます。

RCOGは、最新の患者向け情報で、表面的な1度・2度の会陰裂傷と、重い会陰裂傷とOASIの両方を説明しています。自分の程度を聞いていない場合は、フォローアップのときに、記録された所見を確認しましょう。感覚だけから正確に再構成することはできません。

会陰の縫合と糸：出産直後に起こること

小さな外傷のすべてを縫う必要があるわけではありません。縫合が必要な場合は、出血を止め、皮膚、筋肉、または括約筋を正しく寄せ合わせることが目的です。そのため、多くは溶ける糸が使われます。深い外傷では層ごとに縫合されます。3度または4度の会陰裂傷は、通常、十分な麻酔のもとで手術室で処置されます。

縫合の前には、外傷を十分に確認し、痛みをしっかり取り除く必要があります。すでに硬膜外麻酔が入っている場合はそれを強めることも、別の適切な麻酔を使うこともあります。痛みを伴う処置を我慢する必要はありません。診察中や縫合中に痛みを感じたら、はっきり伝えてください。

括約筋の損傷後には、抗菌薬、鎮痛薬、便を柔らかくする薬、一時的な膀胱カテーテルが治療計画に含まれることがあります。退院前に、どの薬をどのくらいの期間使うのか、膀胱や腸に問題があるときはどこに相談するのかを説明してもらいましょう。

溶ける糸だからといって、すべての糸が特定の日に消えるわけではありません。糸の素材、縫合の深さ、治り方はそれぞれ違います。結び目や短い糸の端は、しばらく触れることがあり、ときどきチクチクすることもあります。自分で引っ張らないでください。糸が強く気になる場合は、助産師、婦人科の診療所、または出産した病院で、傷が安定しているか、短くできるものがあるかを確認してもらえます。

正常な治癒はどのように感じられるか

最初の24〜48時間

腫れ、圧迫感、傷のしみる感じが前面に出ることがよくあります。麻酔によって最初は症状が隠れることがあり、その後に痛みがはっきりしてくることもあります。ただし、片側だけの強い痛みや、急に大きくなる腫れは診てもらう必要があります。

最初の1週間

座る、立ち上がる、トイレに行くといった動作で、引っ張られるように感じることがあります。糸の端に初めて気づくこともあります。症状は、負担を減らせば対処できる範囲で、全体としては軽くなっていくはずです。活動的に過ごした日はそれなりに響くことがありますが、長引く悪化につながるべきではありません。

その後の数週間

表面的な傷は閉じ、腫れは引き、日常の動きが楽になっていきます。傷あとにはまだ硬さ、しびれ、かゆみ、触れたときの敏感さが残ることがあります。新たな炎症のサインや機能の問題が加わらない限り、こうした感覚には波があってもかまいません。

深い外傷のあと

筋肉、神経、骨盤底は、目に見える皮膚よりも回復に時間がかかることがよくあります。圧迫感、負荷をかけたときの不安定さ、排便時の感覚の変化は、的を絞った診察や理学療法を考えるきっかけになります。皮膚が閉じていることは、完全に回復したという意味ではまだありません。

治癒は完璧な直線のようには進みません。大切なのは、数日単位で見た方向性です。動きやすくなっているか、腫れと痛みが全体として減っているか、新しい警告サインが出ていないかを見ます。いったん良くなったあとにはっきり後戻りする場合や、強い症状が変わらず続く場合は、経過を確認してもらいましょう。

産褥期のケアはやさしくシンプルに

会陰の傷に、複雑なケア手順は必要ありません。清潔な水、できるだけ摩擦を少なくすること、産褥パッドを定期的に交換することで、多くの場合は十分です。洗ったあとは、その部分をやさしく押さえるようにして乾かします。刺激の強い洗浄料、香料、消毒薬、精油、次々と変える民間療法は、刺激を受けている組織にさらに負担をかけることがあります。

シャワーや、清潔で心地よい温かさの水で洗うことは、通常は早い時期から可能です。長めの全身浴がすでに心地よく意味があるかどうかは、傷、出血、出産後にあなたへ出された個別の指示によります。開いた傷や炎症のある傷では、治療チームの計画に従ってください。

冷やすことは、最初の数日間の痛みや腫れを和らげる助けになります。保冷剤は決して肌に直接当てず、布で包み、休憩を挟んでください。横向きに寝ることや姿勢を変えることは、長く座り続けるよりも負担を減らせることがよくあります。通気性のよい服も、摩擦を避ける助けになります。

指で頻繁に確認すること、軟膏、消毒薬、座浴、植物由来の添加物は、新しい傷を刺激することがあります。こうしたものは、具体的に勧められた場合にだけ使ってください。

痛みを気丈に我慢する必要はありません。出産後や授乳中にどの鎮痛薬が適しているかは、助産師、医療チーム、または薬局に確認しましょう。familienplanung.deの会陰裂傷と会陰切開に関する最新情報では、日常生活で使いやすい負担軽減の方法がまとめられています。

座る、抱える、動く量を調整する

問題なく処置されたあとの完全なベッド上安静は、通常は目標ではありません。ただし、産褥期は体力テストの時期でもありません。短い移動、落ち着いて立ち上がること、やさしい動きは、血行と消化を助けます。長時間同じ姿勢で耐えるのではなく、横になる、立つ、短く座るを交互にしましょう。ベッドから起き上がるときは、まっすぐ腹筋で起きるより、横向きに転がって起きるほうが楽なことがよくあります。

授乳や哺乳のときは、横向き、少しもたれた座り方、クッションを使うことで、会陰への圧を減らせます。赤ちゃんを抱くことは日常の一部です。一方で、追加の重い荷物、長く立つこと、長時間の散歩は、最初は待ってもかまいません。その瞬間だけでなく、夕方や翌朝の様子も見てください。圧迫感が増える、悪露が増える、痛みが明らかに強くなる場合は、負荷を減らす合図です。

排尿・排便時の痛みと不安を減らす

尿は、擦り傷や新しい粘膜の傷にしみることがあります。排尿中に外陰部へぬるま湯を流すと、傷のところで尿が薄まり、刺激を和らげられることがあります。ほとんど尿が出ない、膀胱がとても張っているように感じる、またはしみる感じが発熱や具合の悪さとともに強くなる場合は、医学的な評価が必要です。

いきんで尿を無理に出そうとしないでください。麻酔、長い分娩経過、カテーテルのあとには、膀胱の感覚が一時的に変わることがあります。強い圧迫感があるのにごく少量しか出ない、何時間も尿意がない、膀胱がいっぱいなのに尿がぽたぽた漏れる場合は、早めに診てもらう必要があります。

多くの人は、最初の排便で縫合部が開いてしまうのではないかと心配します。適切に処置された傷は、通常、それだけで開くことはありません。ただし、硬い便や強いいきみは痛みを起こし、余計な負担になります。水分をとる、食物繊維の多いものを食べる、時間をかける、足を小さな台にのせることが助けになる場合があります。3度または4度の会陰裂傷のあとには、多くの場合、便を調整する薬や方法も処方されます。その場合は、複数の手段を自分で試すのではなく、病院から出されたあなた用の計画に従ってください。

怖いからといって、便意を何日も我慢しないでください。そうすると便は硬くなりやすくなります。清潔なパッドを外側からそっと当てて支えると、安心できる場合があります。ただし、それは処方された便の調整の代わりにはなりません。便に血が混じる、強い直腸痛がある、便をコントロールできない場合は、相談が必要です。

縫合部が開いたり、炎症を起こしたりした場合

糸が見えているからといって、自動的に傷が開いているとは限りません。ただし、感染が起きた場合や、縫合部の下に血がたまった場合などには、創傷治癒のトラブルが起こることがあります。手がかりになるのは、軽くなるのではなく増えていく痛み、新たな出血、膿のような分泌物、気になるにおい、発熱、傷の縁が目に見えて開いていることです。

開いている部分を洗浄するのか、抗菌薬で治療するのか、経過を見るのか、再び縫うのかは、所見によって異なります。活動性の感染がある場合、単純にすぐ上から縫い直すことはしません。そのため、自分で接着したり、消毒したり、クリームで覆ったりするのではなく、傷を診てもらう必要があります。RCOGは、開いた会陰縫合部の原因と治療を詳しく説明しています。

治る過程で、赤みのある肉芽組織が盛り上がってできることがあります。触れると出血しやすかったり痛んだりすることがあり、感染と間違われることもあります。これに抗菌薬が自動的に効くわけではありません。診療所では、待つだけでよいのか、的を絞った治療が役に立つのかを判断できます。

血腫、しびれ、見逃されやすい症状

血腫とは、組織の中に出血がたまることです。片側だけの張った腫れ、強い圧迫痛、座ると急に悪くなることが典型的にあります。急速に大きくなる血腫や、循環の不調は、すぐに評価してもらう必要があります。

しびれや感覚の変化は、引き伸ばし、腫れ、縫合のあとに一時的に起こることがあります。ただし、新たに強くなる感覚障害、膀胱を空にする問題、ガスや便を我慢しにくいことは、通常の産褥期の症状として片づけないでください。特に深い裂傷のあとでは、こうした情報はフォローアップにとって重要です。

会陰裂傷3度または4度のフォローアップ

肛門括約筋が関わっていた場合、皮膚を短く見るだけでは不十分です。フォローアップでは、痛み、便意、ガスや便が意図せず出ること、性生活、骨盤底機能についての質問が、明確に含まれます。症状によっては、専門的な婦人科または肛門科の診察や、骨盤底理学療法が役に立つことがあります。

手術後には、抗菌薬、痛みの治療、便を柔らかく保つことについて、明確な計画があるべきです。体系的な確認は、出産から数週間後に行われることが多く、症状がある場合はより早く行われます。そこで大切なのは、見える治り方だけではなく、機能と日常生活です。ガスや便を我慢できますか？便意に間に合うタイミングで気づけますか？トイレに行くときに痛み、圧迫感、怖さがありますか？

腸のコントロールに関する問題は、医学的な結果であり、個人的な弱さではありません。たとえばガスを我慢しにくくなった、便意を感じてからトイレまでほとんど時間がないなど、小さな変化でも話してください。RCOGによると、3度または4度の会陰裂傷を適切に処置された女性の10人中6〜8人は、長期的にはそれに関連する症状がありません。これは保証ではありませんが、重い所見が自動的に永続的な失禁を意味するわけではないことを示しています。

負担の大きかった出産は、感情面にもあとから影響することがあります。繰り返し浮かぶ場面、強い不安、赤ちゃんとは関係なく続く睡眠の問題、常に警戒しているような感覚も、支援を受けるに値します。身体のフォローアップと心のフォローアップは、切り離せないものです。

骨盤底、傷あと、産後のセックス

産後早い時期から、やさしく骨盤底を感じることを始められる場合があります。ただし、それが心地よく感じられる場合です。力を強くすることが、いつも解決策とは限りません。怖さから骨盤底がずっと緊張していると、痛み、圧迫感、セックスの問題が強くなることがあります。力を入れることや運動で痛みが増える場合は、個別の理学療法評価が役に立ちます。産後の骨盤底の記事では、弱さ、負担のかかりすぎ、緊張が高すぎる状態の違いを説明しています。

はじめの一歩として、息を吐きながら、痛みのない小さな収縮を感じ、そのあと完全に力を抜くことがあります。OASI、はっきりした下垂、失禁、続く痛みがある場合は、一般的な運動動画よりも、個別の計画を優先するべきです。

傷あとマッサージは、新しい傷、開いた傷、炎症のある傷には行いません。すべてが安定して治ったら、助産師、婦人科の専門職、または骨盤底理学療法で、やさしく触れること、動きを出すこと、過敏さを少しずつ慣らすことが意味を持つかどうか、またどのように行うかを教えてもらえます。目的は、力ずくで傷あとを柔らかく揉みほぐすことではなく、動きやすさと安心して感じられる感覚を段階的に取り戻すことです。

セックスについて、決まった暦上の日付はありません。出血が落ち着き、傷が治っていることは大切ですが、何よりも触れられることや伸ばされることを、あなた自身が安全だと感じられる必要があります。授乳によって粘膜が乾きやすくなることがあり、その場合は適切な潤滑剤が助けになります。刺すような痛み、再び出血すること、続くしみる感じは、中止して経過を確認してもらう理由になります。詳しくは産後のセックスをご覧ください。

親密さは段階的に戻していくことができ、速さや深さを自分で調整できる体位を選べます。閉じた傷でもまだ敏感なことがあります。神経、傷あと、骨盤底は、目に見える皮膚より回復に時間がかかるからです。セックスのときの痛みが続く場合は、支援を受ける理由であり、新しい普通として受け入れる必要はありません。

会陰裂傷は防げますか？

保証はありません。体、分娩の進み方、赤ちゃんの向きと大きさ、必要な産科的処置が組み合わさって関わります。深い裂傷は、あなたの呼吸が間違っていたから、または準備が足りなかったから起こるものではありません。

いくつかの方法は、リスクや重症度に影響する可能性があります。RCOGは、妊娠35週ごろからの会陰マッサージ、娩出期の温罨法、赤ちゃんの頭をコントロールしながら娩出すること、専門的な会陰保護を、考えられる要素として挙げています。判断は、あなたの状況と分娩の経過によります。 RCOG：会陰裂傷のリスクを減らす

会陰マッサージは、心地よく慎重に行うべきで、痛みを伴う伸ばし具合のテストにしてはいけません。出産中には、介助する人が温かい湿布を提案することがあります。実際に何ができるかは、そのときの具体的な状況で決まります。会陰切開は、すべての裂傷に対する一般的な予防策ではなく、産科的な理由があるべきです。

重い会陰裂傷後の次の妊娠

3度または4度の会陰裂傷のあとでは、次の出産計画は陣痛が始まってからではなく、早めに話題にしてかまいません。手術記録または分娩記録を相談に持参しましょう。重要なのは、当時の下位分類、現在の症状、検査結果、あなたの体験、そして希望です。

症状がなく、機能にも異常がなければ、次も経腟分娩が基本的に選択肢になることがあります。一方で、便意や便・ガスの保持に問題がある場合、痛みがある場合、または機能検査で気になる所見がある場合は、予定帝王切開を代替案として話し合うことがあります。判断は個別です。以前に深い裂傷があったからといって自動的に出産方法が決まるわけではありませんが、無視してよいものでもありません。

計画には、感情面も含まれます。以前の出産を、自分でどうにもできなかった体験として受け止めている人は、出産の振り返り相談、明確に記録された方針、心理的サポートが助けになることがあります。出産を完全に計画どおりにすることはできませんが、計画は不安を減らす助けになります。

警告サイン：いつ行動すべきか

最も大切なルールは経過です。ゆっくり良くなるのではなく、何かが明らかに悪くなっているなら、評価してもらいましょう。

早めに連絡する

縫合部の痛みが強くなる、新たな赤みや腫れ、膿のような分泌物や気になるにおいの分泌物、発熱、じくじくする傷や目に見えて開いた傷、排尿の問題が続く場合は、助産師、婦人科の診療所、または出産した病院に相談してください。

その日のうちに確認してもらう

急速に大きくなる痛みを伴う腫れ、ガスや便を我慢しにくくなる新たな症状、突然の強い痛み、または明らかな具合の悪さは、次の通常の予約まで待つべきではありません。

すぐに助けを求める

大量出血、失神または循環の問題、非常に急速な悪化、その他の急に危険を感じる症状は、救急通報112の対象です。

NHSも、裂傷または会陰切開のあとに起こりうる感染の重要な手がかりとして、増していく痛み、気になるにおい、赤くなったり腫れたりした皮膚を挙げています。 NHS：会陰切開と会陰裂傷

退院時と経過観察のチェックリスト

赤ちゃんのこと、疲れ、書類の手続きの中で、細かいことは抜け落ちやすいものです。次の点は自分でメモしても、付き添いの人に記録してもらってもかまいません。

• どの外傷が正確に見つかりましたか。程度または下位分類も含めて確認できていますか？
• 縫合されましたか。処置で特別な点はありましたか？
• どの薬を、どのくらいの期間飲めばよいですか？
• 便の調整が必要ですか。膀胱を空にするための特別な注意点はありますか？
• 治り方は誰が確認しますか。どの症状があれば、その日のうちに病院へ戻るべきですか？
• 痛み、腫れ、しびれ、尿・ガス・便に関する問題は、良くなっていますか、それとも悪くなっていますか？
• 深い裂傷のあとに、骨盤底理学療法または専門外来への紹介はありますか？

診察をお願いしてもかまいませんし、退院後に電話で問い合わせてもかまいません。痛みが続いていることだけでも、詳しく見る十分な理由になります。よいフォローアップは、疲れきった最初の数時間にあなたがすべての細部を理解できたかどうかに左右されません。

まとめ

出産時の外傷は、小さな擦り傷から深い会陰裂傷まで幅があります。外傷と縫合が適切に処置され、組織に回復する時間が与えられ、警告サインが真剣に受け止められれば、多くはよく治ります。ひとつの痛かった瞬間だけで判断せず、記録された所見と、数日間の変化を目安にしましょう。

糸を自分で判断する必要も、症状を気丈に抱え込む必要もありません。良くなる方向に向かっていない、傷が気になる見た目になっている、膀胱や腸がいつものように働いていない場合は、早めに確認してもらうことが、次に取るべき妥当な一歩です。