چه چیزی بهعنوان بارداری چندقلویی محسوب میشود
وقتی دو یا چند جنین بهطور همزمان رشد میکنند، از بارداری چندقلویی صحبت میشود. شایعترین حالت دوقلوها هستند، سهقلوها بهمراتب کمتر و تعدادهای بالاتر چندقلویی نادرترند.
برای مراقبت پزشکی تنها تعداد مهم نیست بلکه نوع قرارگیری هم اهمیت دارد. در دوقلوها تفاوت زیادی است بین اینکه آیا هر دو کودک جفت مشترک دارند یا جفتهای جداگانه. این دستهبندی کنترلها، ریسکها و سیر بارداری را تحت تأثیر قرار میدهد.
احتمال، نرخ، آمار: چگونه اعداد را درست بخوانیم
بسیاری از تناقضها بهخاطر این است که اعداد چیزهای متفاوتی را توصیف میکنند. سه مبنای مهم وجود دارد.
- به ازای هر بارداری: چندبار در آغاز واقعاً دو یا چند حفره جنینی شکل گرفتهاند.
- به ازای هر تولد زنده: چندبار در پایان دوقلو یا سهقلو به دنیا میآیند.
- آمار کلی: اغلب بین بارداری خودبهخودی و تولیدمثل کمکی تفکیک قائل نمیشوند.
بارداریهای چندقلویی بهطور میانگین ریسک بالاتری برای از دست رفتن زودهنگام و زایمان زودرس دارند. بنابراین نرخ به ازای تولد زنده معمولاً کمتر از فراوانیای است که در سونوگرافیهای خیلی زود دیده میشود.
یک مثال شناختهشده پدیدهٔ ناپدید شدن دوقلو است. در این حالت در ابتدا دو حفره جنینی دیده میشود اما بعداً تنها یک بارداری ادامه مییابد. برآوردها نشان میدهد این امر در حدود 15 تا 36٪ از موارد دوقلویی رخ میدهد و در موارد سه یا چند حفره جنینی حتی شایعتر است. NCBI Bookshelf: سندرم ناپدید شدن دوقلو.
دوقلوها: کدام اعداد واقعاً با هم مطابقت دارند
در مورد دوقلوها ارزش دارد دو سطح را جدا کنیم. دوقلوهای یکتخمکی از تقسیم یک جنین بهوجود میآیند و این نوع در سطح جهانی بهطور نسبی ثابت و نادر است. دوقلوهای دوتخمکی وقتی رخ میدهند که دو تخمک در یک چرخه بارور شوند و به عوامل زمینهای که چند تخمکگذاری را تشویق میکنند وابستهترند.
- دوقلوهای یکتخمکی: حدود 3.5 تا 4 در هر 1000 تولد، یعنی تقریباً 0.35 تا 0.4٪.
- همه دوقلوها در سطح جهانی بهطور میانگین: حدود 12 در هر 1000 تولد، یعنی تقریباً 1.2٪، با تفاوتهای منطقهای قابل توجه.
در کشورهایی که میانگین سن مادران بالاتر است و استفاده از تولیدمثل کمکی بیشتر است، نرخ دوقلوها بهطور قابلتوجهی بالاتر است. در ایالات متحده حدود 30.7 تولد دوقلو در هر 1000 تولد زنده گزارش شده است، یعنی حدود 3.07٪. CDC: تولدهای چندقلویی.
برای طبقهبندی مهم است بدانیم عددی مانند 3٪ نرخ تولد از آمار کلی است. قاعدهای مانند یک به 250 بیشتر مربوط به بزرگی دوقلوهای یکتخمکی است. هر دو عدد چیزهای متفاوتی را توصیف میکنند.
سهقلوها: چه میزان بهطور خودبهخودی منطقی است و آمار چه میگوید
بارداریهای سهقلویی خودبهخودی بسیار نادرند. حدود مرسوم ذکرشده در حدود 1 در 8000 است، یعنی تقریباً 0.0125٪.
در آمار کلی سهقلوها بیشتر دیده میشوند اگر درمانهای باروری نیز در آمار گنجانده شده باشند. برای ایالات متحده 73.8 تولد سهقلو یا بیشتر در هر 100000 تولد زنده گزارش شده است. این تقریباً معادل 0.0738٪ یا حدود 1 در 1355 است. CDC: تولدهای سهقلو و بالاتر.
برای عمل بالینی عدد دقیق کمتر از روند کلی اهمیت دارد: با هر مرتبهٔ بالاتر چندقلویی، ریسک زایمان زودرس و نیاز به مراقبتهای پزشکی بهطور قابلتوجهی افزایش مییابد.
چرا درمانهای باروری نرخهای چندقلویی را تغییر میدهند
چندقلوییها پس از درمانهای باروری معمولاً اتفاقی نیستند و عمدتاً از دو مکانیزم قابلتعیین ناشی میشوند.
- تحریک و IUI: ممکن است چند فولیکول همزمان رشد کنند و در نتیجه چند تخمک بارور شوند.
- IVF: تعداد جنینهای منتقلشده مهمترین عامل مؤثر بر چندقلوییهاست.
امروزه بسیاری از مراکز عمداً از راهبردهایی استفاده میکنند که تعداد بارداریهای چندقلویی را کاهش میدهد. دلیل آن نه اخلاقیات، بلکه موازنهٔ ریسک است: بارداری تکقلویی بهطور میانگین کمریسکترین پروفایل کلی را دارد. توصیهها برای محدود کردن تعداد جنینهای قابل انتقال دقیقاً در راستای همین هدف است. ASRM: محدودیت در تعداد جنینهای قابل انتقال.
عملی شدن این موضوع یعنی: با هر جنین اضافی احتمال چندقلویی بهطور قابلتوجهی افزایش مییابد در حالی که افزایش احتمال بارداری در هر انتقال اغلب کمتر از چیزی است که تصور میشود.
ریسکهای مرتبط با چندقلویی که واقعاً اهمیت دارند
مهمترین عامل محرک اکثر ریسکهای چندقلویی، زایمان زودرس است. این عامل بخش بزرگی از عوارض بعدی مانند وزن تولد پایین، بستری طولانیتر و نیاز بیشتر به مراقبتهای نوزادی را توضیح میدهد.
برای خود باردار نیز برخی احتمالها بهطور قابلاندازهگیری تغییر میکنند.
- زایمان زودرس و آغاز دردهای زودهنگام
- وزن تولد پایینتر
- افزایش احتمال فشارخون بارداری و پرهاکلامپسی
- افزایش احتمال دیابت بارداری
- افزایش احتمال کمخونی و فشار جسمی بیشتر
- اختلاف رشد بین کودکان
مراقبت: در مقایسه با تکقلوییها چه تغییراتی معمولاً پیش میآید
مراقبت از چندقلویی ساختارمندتر است. مراقبت مناسب در اوایل نوع قرارگیری را مشخص میکند و رشد و تغذیه را طوری پایش میکند که تغییرات بهموقع شناسایی شوند.
- تشخیص زودهنگام کرایونیسیتی و آمنیونیسیتی با سونوگرافی
- کنترلهای رشد و پیگیریهای منظمتر
- برنامهریزی زودهنگام محل زایمان در صورت نیاز به مراقبت نوزادی
- توافقات روشن دربارهٔ علائم هشدار و مسیرهای اضطراری
تشخیص زودهنگام کرایونیسیتی بهعنوان استاندارد کیفیت در سطح بینالمللی شناخته میشود، مثلاً در راهنماهای NICE. NICE: تعیین کرایونیسیتی و آمنیونیسیتی.
زمانبندی و مشکلات معمول
بارداریهای چندقلویی اغلب زودتر دارای فشارهای جسمی میشوند. این انتظاری است. مشکل زمانی پیش میآید که علائم هشدار واقعی یا کماهمیت انگاشته شوند یا برعکس هر دردی بهعنوان وضعیت اضطراری تعبیر شود.
یک هدف روشن مفید است: نه حالت هشدار دائمی، بلکه آستانههای تعریفشدهای که در صورت عبور از آنها اقدام سریع انجام شود.
- مقایسهٔ اعداد بدون مبنا موجب سردرگمی غیرضروری میشود.
- در هنگام تحریک اغلب دستکم گرفته میشود که چند فولیکول بالغ تا چه حد ریسک چندقلویی را افزایش میدهد.
- محل زایمان و مسیرها دیر برنامهریزی میشوند، در حالی که زایمان زودرس محتملتر است.
- علائم هشدار نسبی تلقی میشوند چون شکایات در چندقلوییها شایعتر است.
علائم هشدار که بررسی سریع آنها منطقی است
این فهرست برای ایجاد ترس نیست بلکه برای راهنمایی است. وقتی ابهام وجود دارد، یک بررسی کوتاه معمولاً سریعتر باعث آرامش میشود.
- خونریزی یا درد شدید مکرر شکم
- انقباضهای منظم یا سفت شدن پیدرپی شکم
- سردرد شدید، اختلال بینایی، ورم ناگهانی
- تب یا مرض قابلتوجه
- در مراحل بعدی کاهش چشمگیر حرکت جنینها
افسانهها و واقعیتها: چه چیزهایی در مورد چندقلویی درست است
- افسانه: چندقلویی فقط چند نوزاد همزمان است و بقیه همهچیز مثل تکقلویی است. واقعیت: بارداری چندقلویی زیستشناسی، سیر و مراقبت را بهطور محسوس تغییر میدهد، عمدتاً بهخاطر افزایش احتمال زایمان زودرس و فشار جسمی بیشتر.
- افسانه: دوقلوهای یکتخمکی بهطور خودکار پرخطرتر از دوتخمکیها هستند. واقعیت: مهمتر از همتایی ژنتیکی این است که آیا کودکان جفت مشترک دارند یا جفتهای جداگانه.
- افسانه: اگر دوقلوها در سونوگرافی زود دیده شوند، همیشه دوقلو باقی میمانند. واقعیت: بهخصوص در مراحل بسیار اولیه، چندقلوییها ممکن است کاهش یابند، مانند پدیدهٔ ناپدید شدن دوقلو.
- افسانه: نرخهای بالای دوقلو نشان میدهد مردم امروز بهصورت طبیعی بیشتر دوقلو میآورند. واقعیت: افزایش میانگین سن حاملگی و استفاده از تولیدمثل کمکی بسیاری از آمارها را تحت تأثیر قرار میدهد.
- افسانه: انتقال چند جنین صرفاً شانس باردار شدن را افزایش میدهد. واقعیت: جنینهای بیشتر بهویژه نرخ چندقلویی را بالا میبرند، در حالی که افزایش موفقیت در هر انتقال اغلب کمتر از انتظار است.
- افسانه: کنترلهای بیشتر یعنی مشکلی وجود دارد. واقعیت: پیگیری نزدیک در چندقلوییها استاندارد است چون تغییرات زودتر شناسایی میشوند.
- افسانه: در چندقلویی همیشه باید سزارین انجام شود. واقعیت: نوع زایمان بستگی به وضعیت قرارگیری کودکان، هفتهٔ بارداری، سیر و استانداردهای محلی دارد.
- افسانه: وقتی چندقلویی یکبار پایدار شد، ریسک ثابت میماند. واقعیت: ریسکها در طول زمان تغییر میکنند، بنابراین ارزیابی مجدد منظم مهمتر از اطمینان اولیه است.
- افسانه: چندقلویی نشانهٔ باروری بسیار بالا است. واقعیت: چندقلویی نتیجهٔ فرایندهای زیستی و اثرات آماری است و نشاندهندهٔ ارزشگذاری دربارهٔ بدن نیست.
- افسانه: ناراحتیها در چندقلویی باید تحمل شوند. واقعیت: بسیاری از ناراحتیها انتظار میرود اما علائم هشدار روشنی وجود دارد که باید بررسی شوند.
چه زمانی مشاورهٔ تخصصی بهویژه مفید است
مشاوره بهویژه زمانی مفید است که درمان باروری در نظر گرفته میشود و باید ریسک چندقلویی واقعبینانه ارزیابی شود، زمانی که در تحریک چند فولیکول رشد میکنند یا زمانی که در دوران بارداری علائمی ظاهر میشود که نیاز به بررسی دارد. حتی بدون شکایت حاد، مشاوره در تصمیمگیریهای مهم میتواند کمککننده باشد.
جمعبندی
آمارهای مرتبط با چندقلویی اغلب تا زمانی که مشخص نشود آیا اشاره به بارداریها یا تولدهای زنده دارند و اینکه درمانهای باروری در آمار وارد شدهاند، متناقض بهنظر میرسند. در عمل اهمیت دارد که نوع قرارگیری زود معین شود، تراکم مناسب کنترلها برقرار گردد، علائم هشدار روشن باشند و برنامهریزی طوری انجام شود که زایمان زودرس را بهعنوان یک احتمال واقعی در نظر بگیرد. در درمانهای باروری محدود کردن چندقلوییها هدفی مرکزی در جهت امنیت است.
