Alkionsiirtoa edeltävä perinnöllisyystutkimus: milloin siitä voi olla hyötyä, miten se etenee ja missä sen rajat kulkevat

Tärkeimmät asiat lyhyesti

• Alkionsiirtoa edeltävä perinnöllisyystutkimus liittyy aina laboratoriossa tehtävään hedelmöitykseen, eli koeputkihedelmöitykseen tai mikroinjektiohedelmöitykseen.
• Tutkimus ei etsi kaikkea mahdollista yleisesti, vaan vastaa tarkasti rajattuun geneettiseen kysymykseen.
• Normaali tulos voi pienentää tutkittavan muutoksen riskiä, mutta se ei takaa raskautta eikä tervettä lasta.
• Pienen soluryhmän tutkiminen ei voi täysin kuvata koko alkiota.
• Saatavuus, oikeudelliset säännöt ja kustannukset vaihtelevat paljon maan, klinikan ja lähtötilanteen mukaan.

Mitä alkionsiirtoa edeltävä perinnöllisyystutkimus tarkoittaa?

Tässä tutkimuksessa alkioita tutkitaan ennen kuin yksi niistä siirretään kohtuun. Hoitoa harkitsevalle tärkein ajatus on yksinkertainen: alkioita tutkitaan laboratoriossa, jotta saadaan vastaus tiettyyn geneettiseen kysymykseen ennen siirtoa.

Menetelmä tulee esiin erityisesti silloin, kun suvussa on jo tunnettu perinnöllinen sairaus tai tietty kromosomimuutos. Monelle tämä on tärkeää siksi, että vaikeat päätökset eivät silloin nouse esiin vasta käynnissä olevan raskauden aikana.

ESHRE PGT Consortium kuvaa organisoinnin, neuvonnan ja laatustandardien perusteet. ESHRE PGT Consortiumin suositukset

Kenelle tämä voi olla ajankohtaista?

Alkionsiirtoa edeltävä perinnöllisyystutkimus ei ole rutiininomainen lisä kaikille hedelmöityshoitoon hakeutuville. Sitä harkitaan yleensä silloin, kun on olemassa selkeä geneettinen kysymys. Tyypillisiä tilanteita ovat:

• Tunnettu geenimuutos, joka aiheuttaa vakavan perinnöllisen sairauden.
• Rakenteellinen kromosomimuutos toisella vanhemmista, esimerkiksi tasapainoinen translokaatio.
• Sukutausta, jossa tietyt geneettiset riskit on jo selvitetty tarkasti.
• Harvemmin erityistilanteet, joissa myös kudosyhteensopivuudella on merkitystä jo sairaalle sisarukselle.

Se, onko tutkimuksesta hyötyä yksittäisessä tilanteessa, ei riipu vain diagnoosista. Myös ikä, munasarjavaranto, laboratoriossa tehtävän hedelmöityksen onnistumismahdollisuus sekä henkilökohtainen suhtautuminen alkioiden valintaan ja myöhempään sikiödiagnostiikkaan vaikuttavat.

Mitä oikeastaan tutkitaan?

Lääkärinlausunnoissa ja laboratoriovastauksissa esiintyy usein useita erikoistermejä. Päätöksenteon kannalta yksinkertainen jako kolmeen ryhmään riittää yleensä:

• Tutkimukset tunnetun suvussa esiintyvän perinnöllisen sairauden varalta.
• Tutkimukset tilanteissa, joissa on tiedossa rakenteellisia kromosomimuutoksia.
• Tutkimukset kromosomien lukumäärän poikkeavuuksien varalta.

Tämä ero on tärkeä, koska hyöty, tarkkuus ja rajoitukset eivät ole samat kaikissa ryhmissä. Erityisesti kromosomien lukumäärän poikkeavuuksia koskevia tutkimuksia ei arvioida samalla tavalla kaikille potilasryhmille. Siksi on tärkeää pyytää aina klinikkaa kertomaan, mihin konkreettiseen kysymykseen se pyrkii vastaamaan ja miksi juuri tätä tutkimusta suositellaan.

Miten tämä etenee käytännössä?

1 Perinnöllisyysneuvonta ja kysymyksen täsmentäminen

Prosessi alkaa lähes aina perinnöllisyysneuvonnalla. Siinä käydään läpi, mistä geneettisestä muutoksesta on kyse, kuinka luotettavasti se voidaan tunnistaa ja mitä vaihtoehtoja on olemassa. Tämä vaihe on usein tärkeämpi kuin moni ajattelee, koska juuri tässä luodaan päätöksen todellinen perusta.

2 Hedelmöitys laboratoriossa

Ilman laboratoriossa tehtävää hedelmöitystä alkionsiirtoa edeltävää perinnöllisyystutkimusta ei voida tehdä. Munasolut kerätään hormonistimulaation jälkeen ja hedelmöitetään laboratoriossa. Jos haluat ymmärtää tätä osaa paremmin, perusasiat löytyvät artikkeleista koeputkihedelmöityksestä ja mikroinjektiohedelmöityksestä.

3 Alkioiden kehitys laboratoriossa

Hedelmöityksen jälkeen alkiot kehittyvät laboratoriossa usean päivän ajan. Monissa keskuksissa näyte otetaan vasta blastokystivaiheessa. Silloin ulompi solukerros ja sisempi solumassa voidaan erottaa toisistaan selkeämmin.

4 Pienen solunäytteen ottaminen

Geneettistä tutkimusta varten otetaan muutamia soluja, yleensä ulommasta solukerroksesta. Tämä näyte lähetetään geneettiseen laboratorioon, jossa ennalta määritelty kysymys tutkitaan.

5 Tulosten tulkinta

Tulos ei ole vain normaali tai poikkeava. Myös epäselviä tai arvioimattomia tuloksia voi tulla. Lisäksi hoitokierto voi päättyä ilman yhtään siirrettävää alkiota. Juuri tästä mahdollisuudesta pitäisi puhua avoimesti jo alusta lähtien.

Mitä tulos voi kertoa ja mitä se ei voi kertoa

Alkionsiirtoa edeltävän perinnöllisyystutkimuksen tulos vastaa tarkasti määriteltyyn geneettiseen kysymykseen. Se ei tarkoita automaattisesti, että alkio olisi kaikin tavoin terve. Muita sairauksia, kehityshäiriöitä tai raskauden komplikaatioita ei voida tällä tavalla sulkea täysin pois.

American College of Obstetricians and Gynecologists korostaa nimenomaisesti, että sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia tuloksia voi esiintyä ja että tutkimus arvioi pienen solunäytteen, ei koko alkiota. ACOG:n kannanotto alkionsiirtoa edeltävästä perinnöllisyystutkimuksesta

Siksi menetelmä ei korvaa tavallista raskauden seurantaa. Jos siirron jälkeen alkaa raskaus, sikiödiagnostiikkaa voidaan edelleen tarjota tai suositella.

Miksi epäselvät tulokset voivat olla niin vaikeita?

Osa monimutkaisuudesta johtuu siitä, että alkiot eivät biologisesti aina koostu täysin samanlaisista soluista. Jos näytteessä epäillään erilaisia solulinjoja, löydöstä voidaan kuvata mosaiikkiseksi. Tällaisia tuloksia on vaikeampi tulkita kuin selvästi normaaleja tai selvästi poikkeavia löydöksiä.

ESHRE:n suositukset kromosomaalisista mosaiikkilöydöksistä korostavat, että näitä tuloksia ei saa lukea liian yksinkertaisesti. Ne pitää tulkita yhdessä laboratoriomenetelmän, löydöksen tyypin ja kliinisen tilanteen kanssa. ESHRE:n suositukset mosaiikkilöydöksistä

Asianomaisille tämä merkitsee ennen kaikkea yhtä asiaa: monimutkainen tulos ei ole merkki siitä, että joku olisi tehnyt jotain väärin. Se kertoo useimmiten vain siitä, että biologia ja laboratoriotodellisuus eivät aina sovi yksinkertaisiin lokeroihin.

Kuinka turvallinen solubiopsia on?

Moni pohtii, voiko näytteenotto vahingoittaa tulevaa lasta. Kokonaisuutena nykyiset tiedot ovat melko rauhoittavia. Uudemmissa analyyseissa ei ole nähty selviä viitteitä siitä, että blastokystivaiheessa tavallisesti tehtävä biopsia itsessään johtaisi huonompiin lapsen tai raskauden lopputuloksiin.

Samalla biopsia on edelleen ylimääräinen laboratoriovaihe. Siksi laatu on tärkeää: keskuksen kokemus, huolelliset toimintatavat ja turhien toistuvien käsittelyjen välttäminen vaikuttavat. Tuore systemaattinen katsaus osoitti, että kaksoisbiopsia tai toistuva pakastus ja sulatus voivat heikentää kliinisiä tuloksia. Systemaattinen katsaus kaksoisbiopsiasta ja uudelleenpakastuksesta

Milloin menetelmä usein yliarvioidaan

Alkionsiirtoa edeltävä perinnöllisyystutkimus ei auta kaikkia samalla tavalla. Mahdollinen hyöty riippuu vahvasti lähtökysymyksestä. Kun kyse on suvussa tunnetusta vakavasta perinnöllisestä sairaudesta, tutkimuksen rooli on yleensä helpompi selittää. Kromosomien lukumäärän poikkeavuuksia koskevissa tutkimuksissa tilanne on paljon monisyisempi.

Asiantuntijajärjestöt varoittavat myös esittämästä moderneja lisämenetelmiä automaattisena etuna kaikille. ESHRE:n suositukset lisämenetelmistä korostavat, että monia lisätoimenpiteitä ei pidä suositella rutiinisti, jos niiden vaikutusta elävänä syntymiseen ei ole vakuuttavasti osoitettu. ESHRE:n suositukset lisämenetelmistä

Kuormitus, jota usein aliarvioidaan

Alkionsiirtoa edeltävä perinnöllisyystutkimus ei ole vain geneettinen päätös. Se on myös fyysisesti, käytännöllisesti ja emotionaalisesti kuormittava kokemus. Tähän kuuluvat hormonihoito, munasolujen keräys, odotusajat, mahdollisuus siihen, ettei siirrettäviä alkioita jää, sekä vaikeiden valintojen emotionaalinen paino.

• Yksi hoitokierto ei aina riitä.
• Normaali tulos ei vielä tarkoita kiinnittymistä tai syntymää.
• Poikkeava tai epäselvä tulos voi olla eettisesti hyvin raskas.
• Erilaiset toiveet parisuhteessa voivat lisätä painetta.

Juuri siksi psykososiaalisen tuen ei pitäisi tulla vasta lopussa, vaan olla osa prosessia mahdollisimman varhain.

Mikä merkitys sikiödiagnostiikalla on myöhemmin?

Myös raskauden alettua alkionsiirtoa edeltävän perinnöllisyystutkimuksen jälkeen sikiödiagnostiikka voi edelleen olla ajankohtaista. Ei siksi, että menetelmä olisi hyödytön, vaan siksi, ettei mikään alkiolle tehtävä geneettinen tutkimus voi antaa täydellistä varmuutta.

ACOG suosittelee nimenomaisesti, että prenataalisesta seulonnasta ja diagnostisista vaihtoehdoista keskustellaan edelleen alkionsiirtoa edeltävän perinnöllisyystutkimuksen jälkeen. ACOG:n kannanotto alkionsiirtoa edeltävästä perinnöllisyystutkimuksesta

Monelle tämä on tärkeä ajatus: alkionsiirtoa edeltävä perinnöllisyystutkimus ja sikiödiagnostiikka eivät ole vastakohtia. Tilanteesta riippuen ne voivat molemmat kuulua samaan päätöksentekopolkuun.

Kustannukset, saatavuus ja säännöt vaihtelevat paljon

Se, kuinka helposti tai vaikeasti tutkimukseen pääsee, riippuu paljon maasta ja joskus jopa yksittäisestä klinikasta. Joissakin paikoissa tietyt alkionsiirtoa edeltävän perinnöllisyystutkimuksen muodot on selvästi säädelty. Toisaalla sääntely on vain osittaista, ja joissakin maissa tietyt käyttötavat ovat vaikeasti saatavilla tai juridisesti rajoitettuja.

Kustannukset vaihtelevat myös suuresti. Kokonaishinta ei riipu vain geneettisestä testistä, vaan myös laboratoriossa tehtävästä hedelmöityksestä, lääkkeistä, pakastuksesta, säilytyksestä ja mahdollisista myöhemmistä siirroista. Pyydä siksi aina yksityiskohtainen kustannusarvio ja selkeä selitys paikallisista säännöistä ennen päätöstä.

Myytit ja faktat

Myytti: alkionsiirtoa edeltävä perinnöllisyystutkimus on vain ylimääräinen varmuustesti kaikille hedelmöityshoitoon tuleville. Fakta: sen arviointi on mielekästä vain silloin, kun on olemassa konkreettinen geneettinen kysymys.

Myytti: normaali tulos tarkoittaa automaattisesti tervettä lasta. Fakta: normaali tulos voi pienentää tutkittavan muutoksen riskiä, mutta se ei korvaa tavallista raskauden seurantaa eikä laajempaa lääketieteellistä arviota.

Myytti: nykyaikainen laboratoriotekniikka poistaa kaiken epävarmuuden. Fakta: rajoituksia jää edelleen, koska tutkitaan vain muutamia soluja ja osa löydöksistä voi jäädä epäselviksi tai arvioimattomiksi.

Myytti: jos klinikka tarjoaa alkionsiirtoa edeltävää perinnöllisyystutkimusta, se on automaattisesti paras valinta. Fakta: hyvä neuvonta ei painosta yhteen menetelmään. Siihen kuuluu myös rehellinen keskustelu vaihtoehdoista, kuormituksesta ja avoimista kysymyksistä.

Myytti: jos tutkimus tehdään, lopussa tapahtuu varmasti alkionsiirto. Fakta: hoitokierto voi päättyä myös niin, ettei siirtoon soveltuvaa alkiota ole lainkaan.

Mitä vaihtoehtoja on olemassa?

Monelle on tärkeää tietää, ettei alkionsiirtoa edeltävä perinnöllisyystutkimus ole ainoa mahdollinen vaihtoehto. Se, mitkä vaihtoehdot ovat realistisia, riippuu geneettisestä lähtötilanteesta, henkilökohtaisista arvoista ja paikallisista mahdollisuuksista.

• Raskaus ilman alkionsiirtoa edeltävää perinnöllisyystutkimusta ja myöhemmin tehtävä prenataalinen seulonta tai sikiödiagnostiikka.
• Lisäselvitykset perinnöllisyydestä, jos syytä tai todellista riskitasoa ei vielä ymmärretä riittävän hyvin.
• Toinen lisääntymislääketieteellinen polku, jos oman geneettisen materiaalin käyttö ei enää ole keskiössä tai onnistumismahdollisuus on hyvin rajallinen.
• Tietoinen päätös olla jatkamatta hoitoja, jos fyysinen, emotionaalinen tai taloudellinen kuormitus olisi liian suuri.

Juuri tämä kohta aliarvioidaan usein todellisissa keskusteluissa: hyvä päätös ei välttämättä tarkoita kaikkien teknisten mahdollisuuksien käyttämistä. Sen pitäisi sopia omaan tilanteeseen ja tuntua edelleen kestettävältä selkeän neuvonnan jälkeen.

Kysymyksiä, joita kannattaa esittää ennen päätöstä

• Mihin geneettiseen kysymykseen yritämme tarkalleen saada vastauksen?
• Kuinka luotettava tutkimus on meidän tilanteessamme?
• Mitä tapahtuu, jos tulos on epäselvä?
• Kuinka suuri on todennäköisyys, että yhdessä kierrossa syntyy ylipäätään siirrettävä alkio?
• Mitä vaihtoehtoja meillä on, jos päätämme olla etenemättä tämän menetelmän kanssa?
• Mitä prenataalisia tutkimuksia suosittelisitte edelleen, jos raskaus alkaa myöhemmin?
• Miltä kustannukset, odotusajat ja paikalliset säännöt näyttävät meidän konkreettisessa tilanteessamme?

Johtopäätös

Alkionsiirtoa edeltävä perinnöllisyystutkimus voi olla erittäin arvokas tie joillekin perheille, joilla on tiedossa geneettinen riski. Se ei kuitenkaan ole yksinkertainen lisätesti eikä lupaus varmuudesta. Hyvä päätös syntyy silloin, kun lääketieteelliset tosiasiat, henkilökohtaiset arvot, emotionaalinen jaksaminen ja paikalliset olosuhteet punnitaan rehellisesti yhdessä.