Infertilidade inexplicada: o que está por detrás e o que são mitos

O que significa, do ponto de vista médico, infertilidade inexplicada?

Infertilidade inexplicada significa infertilidade sem causa clara. É um termo de trabalho clínico, não um veredicto. É usado quando não ocorre gravidez após tempo adequado e as investigações habituais não mostram uma causa evidente.

“Inexplicada” não quer dizer que não exista uma causa. Significa que não é detectável com os testes correntes ou que vários fatores pequenos atuam em conjunto, cada um dentro ou perto dos limites normais.

Que diagnóstico básico tipicamente não revela alterações

A sequência exacta depende da idade, da história clínica e dos sintomas. Porém, em muitas diretrizes repetem-se as mesmas questões centrais: ocorre ovulação, as trompas e o útero são estruturalmente normais e o espermograma fornece uma explicação.

A ESHRE tem recomendações próprias para infertilidade inexplicada, incluindo caminhos de avaliação e tratamento. ESHRE: Guideline on unexplained infertility.

A qualidade do diagnóstico básico é importante. Um único espermograma ou uma avaliação prematura do ciclo pode levar a julgar tudo como normal demasiado cedo. A classificação de infertilidade inexplicada é mais robusta quando as bases da investigação são sólidas.

Por que “inexplicada” não é o mesmo que “incompreensível”

A reprodução é um processo em vários passos. Pequenas alterações em vários desses passos podem reduzir a probabilidade por ciclo, sem que um teste isolado pareça claramente patológico.

• A qualidade dos óvulos e dos embriões não se deduz directamente a partir de parâmetros padrão.
• A trompa não é apenas um tubo, mas um órgão activo de transporte e maturação cuja função é difícil de medir.
• O tempo entre ovulação, disponibilidade de espermatozóides e função do endométrio é muito preciso e varia de ciclo para ciclo.
• Endometriose ligeira ou inflamações subtis podem ser relevantes sem aparecerem nas investigações básicas.
• Parâmetros espermáticos dentro da norma não excluem problemas funcionais.

Isto explica também por que alguns casais com diagnóstico inexplicado engravidam espontaneamente. A probabilidade não é zero; é apenas mais baixa ou mais variável.

Para quem este rótulo aparece com mais frequência

A infertilidade inexplicada é mais frequentemente diagnosticada quando não existe um factor de risco claro, os ciclos são relativamente regulares e não há sinais de endometriose avançada, lesões tubárias ou parâmetros seminais gravemente alterados.

O rótulo também é comum quando o tempo é um factor crítico. A partir de certo ponto importa menos a explicação perfeita e mais o próximo passo que aumente realisticamente a hipótese por ciclo.

Expectativas realistas e prognóstico

O factor prognóstico mais importante costuma ser a idade da pessoa com óvulos, porque a qualidade ovocitária e a taxa de aneuploidia variam com a idade. Contam também a duração da tentativa de engravidar, doenças pré-existentes e achados individuais.

As diretrizes costumam recomendar um plano estruturado com janelas temporais claras, em vez de se perder em novos exames sem fim. No contexto europeu, as recomendações da ESHRE servem de orientação; na prática clínica de países específicos também se consultam diretrizes nacionais. Em Portugal, por exemplo, pode consultar a Direção-Geral da Saúde. NICE: Fertility problems assessment and treatment.

Que próximos passos podem fazer sentido do ponto de vista médico

Os passos seguintes dependem de haver ou não pressão de tempo e de há quanto tempo existe o desejo de ter filhos. Muitas vezes define-se um plano escalonado que equilibra benefício, esforço e custos.

• Otimização do timing e melhor compreensão do ciclo, se isso ainda for incerto.
• Tratamento de achados claros, mesmo que leves, caso apareçam no seguimento.
• Em algumas situações, uma estratégia temporária com inseminação intrauterina.
• Se o tempo ou o prognóstico assim o aconselharem, a FIV como passo com maior probabilidade por ciclo.

O objectivo não é o esforço máximo, mas um plano adequado à situação de partida, sem sobrecarregar com medidas suplementares de eficácia duvidosa.

Que testes complementares são frequentemente sobrevalorizados

Muitos testes complementares prometem encontrar uma causa oculta. Alguns são úteis em situações específicas; outros são sobretudo um produto de marketing. É sinal de alerta quando um teste não conduz a uma decisão terapêutica clara ou quando os limites de referência não são padronizados.

• Perfis imunitários abrangentes sem indicação clara e sem provas robustas de eficácia das terapias derivadas.
• Testes não padronizados em que laboratórios usam cut-offs diferentes e a reprodutibilidade é duvidosa.
• Intervenções vendidas como potenciadores sem dados convincentes de aumento de nascidos vivos.

Para saber o que é realmente baseado em evidência vale a pena consultar sociedades científicas e diretrizes. A ASRM, por exemplo, publica orientações práticas sobre diagnóstico e tratamento da infertilidade, incluindo os limites da evidência. ASRM: Practice guidance.

Mitos e factos

• Mito: Infertilidade inexplicada significa que, do ponto de vista médico, está tudo perfeito. Facto: Significa que os testes padrão não mostram uma causa única clara, não que todos os factores relevantes estejam ideais.
• Mito: Se é inexplicado, só é preciso procurar mais até encontrar a causa oculta. Facto: Muitas vezes é multifactorial ou não mensurável com os testes actuais, e um bom plano costuma ser mais importante do que investigação adicional incessante.
• Mito: Inexplicado quer dizer que a FIV é automaticamente necessária. Facto: Consoante a idade, duração e achados, caminhos escalonados podem ser adequados; mas as janelas de tempo devem ser realistas.
• Mito: Um espermograma normal exclui causas masculinas. Facto: Exclui muitas alterações graves, mas aspectos funcionais podem continuar a desempenhar um papel.
• Mito: Um único novo teste pode garantir melhorar o prognóstico. Facto: Um teste só tem valor se alterar uma decisão terapêutica que, por sua vez, aumente comprovadamente a taxa de nascidos vivos.
• Mito: Se não acontece rápido, o sistema imunitário é o culpado. Facto: Causas imunológicas são centrais apenas em conjugações específicas e não devem ser assumidas como explicação padrão.
• Mito: O stress é a causa, portanto relaxar é o tratamento suficiente. Facto: O stress pode afectar o bem-estar e comportamentos, mas raramente é a explicação médica exclusiva para a ausência de gravidez.
• Mito: Infertilidade inexplicada é um rótulo permanente. Facto: Os achados podem mudar ao longo do tempo; por vezes uma causa surge mais tarde, enquanto também é possível uma gravidez espontânea.

Custos e planeamento prático

A infertilidade inexplicada pode tornar-se dispendiosa, não por um único passo grande, mas porque pequenas decisões se acumulam. Um plano pragmático costuma poupar mais do que a procura de cada teste adicional.

• Definam previamente quanto tempo querem testar uma abordagem antes de voltarem a decidir.
• Perguntem, antes de cada exame, o que muda concretamente em caso de resultado positivo ou negativo.
• Quando forem propostas terapias, peçam que vos expliquem claramente se aumentam comprovadamente a taxa de nascidos vivos ou se se trata de opções com evidência incerta.

Quando a consulta médica é especialmente importante

Aconselhamento é particularmente importante quando o desejo de ter filhos dura há muito tempo, quando já houve perdas gestacionais, quando os ciclos são muito irregulares, quando há dores intensas sugestivas de endometriose ou quando a idade torna o factor tempo determinante.

Também vale a pena pedir uma segunda opinião se vos oferecem muitos testes complementares. O núcleo da questão é sempre o mesmo: o que melhora a vossa hipótese de um parto saudável com risco e esforço razoáveis.

Conclusão

A infertilidade inexplicada é real e um conceito médico útil quando a investigação básica é sólida. Significa inexplicada, não incompreensível.

O melhor caminho é um plano claro com prazos realistas e passos baseados em evidência, em vez de se perder em testes e intervenções que vendem mais esperança do que resultados.