妊娠がかなわないことは、世界中の婦人科診療でよく扱われる問題です。推計では、生殖可能年齢にある方の約6人に1人が生涯のうちに不妊の期間を経験するとされています—出自、性的指向、家族形態に関係なく影響があります。多くの人にとって、それは希望と失望、身体的負担と感情の起伏が混ざり合う経験です。良い知らせは、診断や治療はかつてないほど研究が進んでいることです。本稿では、女性の不妊が具体的に何を意味するか、注意すべき症状、考えられる原因、診断の流れ、そして実際に期待できる治療法（周期の最適化から体外受精まで）を説明します。
女性の不妊は具体的に何を意味するか？
世界保健機関（WHO）は不妊を、生殖器系の疾患であり、少なくとも12か月にわたって定期的に避妊をせずに性交しているにもかかわらず臨床的妊娠が成立しない状態と定義しています。現行のデータでは、生殖年齢にある方の約6人に1人が該当すると示されています。この区分は、WHOの不妊に関するファクトシートなどにまとめられています。
- 原発性不妊：これまでに妊娠したことがない場合。
- 続発性不妊：過去に妊娠経験があるが、現在は妊娠に至らない場合。
重要なのは視点です。不妊は直ちに「妊娠できない」ことを意味するわけではありません。まずは受精や妊娠に障壁があることを示すもので、体系的な検査が有益とされます。同時にWHOや専門学会は、不妊を重要な健康問題として認識し、診断と治療への公平なアクセスが必要であることを強調しています。
初期の兆候：いつ注意すべきか？
女性の不妊は単一の疾患ではなく総称です。妊娠までに時間がかかる以外はまったく自覚症状がない方もいますが、早期から明らかなサインが出ることもあります。
- 非常に不規則な周期や無月経
- 非常に多い、非常に少ない、あるいは異常に長い出血
- 強い月経痛、性交時の痛み、慢性的な下腹部痛
- 多毛、脱毛、重度のニキビなどホルモン異常を疑わせる兆候
- 反復する流産やごく早期の妊娠喪失
これらの兆候があれば不妊の「証明」にはなりませんが、周期を記録して婦人科で子どもを望む意思や不妊の可能性について相談する理由になります。
女性の不妊の一般的な原因
ESHREやASRMなどの専門学会は、原因を大まかにホルモン異常、解剖学的変化、卵巣予備能の低下、遺伝的・免疫学的因子、環境・生活習慣因子に分けています。多くの場合、複数の要因が重なっています。
ホルモン異常とPCOS
ホルモンに起因する周期異常は世界的に最も一般的な原因の一つです。特に多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）はよく見られます。典型的には排卵が稀であったり無排卵であったり、男性ホルモンが上昇していたり、超音波で多数の小さな卵胞が観察されたりします。
- PCOSの示唆：不規則な周期、多毛、ニキビ、体重増加、インスリン抵抗性。
- 代表的な治療要素：体重の正常化、運動、食事改善、インスリン抵抗性の治療、薬による排卵誘発。
PCOS以外の排卵障害
PCOSがなくても排卵が起こらない、あるいは稀にしか起こらないことがあります。頻度の高い原因には甲状腺機能の異常、プロラクチン値の上昇、急激な体重変動、摂食障害、過度の運動、強いストレスなどがあります。
- 警告サイン：非常に長い周期、出血の消失、著しい体重変動。
- 治療：ホルモンの安定化（甲状腺薬、過剰プロラクチンの治療）や穏やかな周期調整。
子宮内膜症
子宮内膜症は、子宮内膜に似た組織が卵巣、卵管、腹膜など子宮外に付着する疾患です。炎症や癒着、痛みを引き起こし、妊娠率を低下させることがあります。
- 典型的な症状は強い月経痛、性交時の痛み、慢性的な下腹部痛です。
- 治療：鎮痛薬、ホルモン療法、妊娠を希望する場合は通常は低侵襲手術（腹腔鏡）での治療が検討され、必要に応じてIUIやIVF/ICSIなどの生殖補助技術が併用されます。
卵管因子：卵管の問題
卵管が癒着、線維化、閉塞していると、卵子と精子が出会えなかったり、受精卵が正常に子宮に到達できなかったりします。主な原因は骨盤内の過去の感染、手術、重度の子宮内膜症などです。
- 診断：造影検査や専用の超音波検査で卵管通過性を評価します。
- 治療：程度により外科的再建や、卵管が重度に損傷している場合は直接IVFを選択することがあります。
子宮因子と筋腫
子宮の奇形、ポリープ、一部の筋腫は着床を妨げたり流産リスクを高めたりします。特に子宮腔を変形させるものは影響が大きいです。
- 診断：経腟超音波検査、3D超音波、子宮鏡検査などが用いられます。
- 治療：子宮中隔、ポリープ、粘膜下筋腫など子宮腔に影響を与える病変は子宮鏡下手術で摘除することが一般的です。
卵巣予備能の低下と年齢
年齢とともに卵子の数と質は低下します。一部の方では更年期前に早発卵巣不全が生じることもあります。卵巣手術や化学療法・放射線治療も卵巣予備能を低下させる要因です。
有用な指標としてはAMH値や超音波でのアナトラルフォリクル数があります。これらは将来を断定する「水晶玉」ではありませんが、現実的な見通しや適切な治療戦略の設計に役立ちます。
遺伝的・免疫学的原因
特定の染色体異常、凝固障害、自己免疫疾患などは着床障害や反復流産の原因になり得ます。既往歴に特徴がある場合は遺伝学的・免疫学的検査が推奨され、まれだが重要な原因を見落とさないようにします。
原因不明の不妊
詳しい診断にもかかわらず明確な原因が見つからない場合があり、これを原因不明不妊と呼びます。最新のエビデンスに基づくガイドラインでは、まずは穏やかなホルモン刺激と人工授精の組み合わせを試み、その後IVFを検討することが多いとされています。参考としてESHREの原因不明不妊に関するガイドラインや関連の患者向け資料があります。
診断：どのように精査が進むか？
不妊の精査は、過剰な検査であなたを負担させない範囲で明快な情報を提供することを目的とします。米国生殖医学会（ASRM）はこの目的に沿った分かりやすいスキームを公表しており、世界的にもしばしば参照されています。
- 問診と病歴聴取：周期の経過、過去の妊娠や流産、手術、感染症、服薬、既往症、家族歴、生活習慣。
- 身体検査と婦人科診察：体重、血圧、甲状腺の状態、必要に応じた婦人科検診と塗抹検査。
- 周期の観察：周期長、出血量、痛み、排卵の兆候（頸管粘液、基礎体温、排卵検査薬）を記録。
- ホルモンプロファイル：卵巣予備能やホルモンバランスを評価するため、周期開始時のFSH、LH、エストラジオール、AMH、プロラクチン、TSH、必要時はアンドロゲンなどの測定。
- 経腟超音波検査：子宮、子宮内膜、卵巣、アナトラルフォリクル数、嚢胞や筋腫の有無の確認。
- 卵管診断：造影検査や超音波を用いた卵管通過性の評価—リスクや所見に応じて実施。
- 追加の画像検査や内視鏡：子宮鏡や腹腔鏡による検査は、子宮内膜症や癒着、構造異常が疑われる場合に行われます。
- 遺伝学・免疫学：反復流産、早期卵巣機能低下、家族歴に異常がある場合の追加検査。
- 精液検査：WHOの最新基準（WHO Laboratory Manual 2021）に準拠した提供者またはパートナーの精液検査で、精子数、運動率、形態を評価します。
ASRMの委員会見解「Fertility evaluation of infertile women」はこれらのステップを簡潔にまとめており、35歳未満の女性では約12か月、35歳以上では約6か月で精査を開始することを推奨しています。詳細はASRMのウェブサイトで確認できます（ASRM）。
治療の選択肢：何が効果的か？
適切な治療は原因、年齢、子どもを希望している期間、健康リスク、個々の優先順位によって決まります。現代の生殖医療施設では、低侵襲からより複雑な手技へと段階的に進めることが一般的です。
自然な妊娠能の最適化
侵襲的あるいは高額な処置に進む前に、基本的な要因を見直すことが有益です：タイミングの工夫、ストレスマネジメント、喫煙や飲酒の習慣。ASRMのステートメント「Optimizing natural fertility」では、自然に妊娠する可能性を高める具体的な戦略が示されています。
薬物による排卵誘発
排卵が稀または起こらない場合、薬剤で卵胞発育を促すことができます。経口薬や必要に応じたホルモン注射が用いられ、下垂体や卵巣を刺激します。目標は、少数の確実に管理された卵胞で計画的な排卵を得ることです。
子宮内授精（IUI）
IUIでは処理した精液を排卵時に直接子宮内に注入します。精液の軽度の異常、子宮頸部の問題、特定の性的機能障害、あるいは他に良好な条件が揃った原因不明不妊の場合に適応されます。原因不明不妊に関するESHREのガイドラインは、穏やかな刺激下でのIUIを初期治療として推奨することが多いです。
体外受精（IVF）と顕微授精（ICSI）
IVFではホルモン刺激後に複数の採卵を行い、体外で精子と受精させます。ICSIは単一の精子を直接卵子に注入する手技です。得られた胚は数日後に子宮へ移植されます。卵管因子、重度の男性因子、重度の子宮内膜症、またはそれまでの単純な治療が無効であった場合に主に用いられます。
生殖能温存と提供オプション
化学療法や放射線治療など生殖能を損なう可能性がある治療前には、卵子、胚、卵巣組織の凍結保存が推奨されることが多いです。エビデンスに基づく総説はESHREの「Female fertility preservation」などにあります。国や法制度によっては卵子・胚の提供や代理出産が選択肢となる場合もあり、法的・倫理的問題を慎重に検討する必要があります。
成功率と予後：私の成功の可能性はどれくらい？
多くのカップルや個人が最も知りたいのは「治療でどれくらい妊娠できるか」です。個別の正確な数値を示すことはできませんが、大規模な登録データから典型的な範囲が示されています。例えば米国の疾病対策予防センター（CDC）は毎年、年齢別の生殖補助技術（ART）のデータを公表しています。また、日本では厚生労働省の統計も参考になります。
- 35歳未満では、多くの登録データでIVFの胚移植1回当たりの成功率は約40〜50％の範囲にあります。
- 35〜37歳ではおおむね約30〜40％に低下します。
- 38〜40歳では多くの場合約20〜25％の範囲です。
- 40代前半以降は1回当たりの成功率が著しく低下し、一桁台または低い二桁の割合になることが多いです。
これらは多くの施設と患者群の平均値であり、個々の予後はより良い場合も悪い場合もあります。実際のデータの感触を知るにはCDCの「National ART Summary」や各州の報告が参考になります（CDC）。
重要なのは単回の治療に注目するよりも、複数回の計画的な治療サイクルにおける累積的な妊娠率です。同時に時間は大きな要因です：年齢が上がるほど卵子の質と胚の安定性は低下します。早めの情報提供と治療チームとの現実的な戦略の共有が鍵となります。
生活習慣、環境と予防
すべての原因をコントロールできるわけではありませんが、いくつかのリスク因子は改善可能です。WHO、ESHRE、ACOGなどの国際機関は、生活習慣と環境要因が生殖能や妊娠経過に与える影響を繰り返し指摘しています。
生活習慣と栄養
- 適正な体重はホルモンバランス、排卵、卵子の質をサポートします。
- 禁煙や節度ある飲酒は妊娠率を改善し、妊娠時のリスクを低減します。
- 定期的な運動はストレス軽減や代謝改善に寄与し、全体的な健康を高めます。
- 野菜、果物、全粒穀物、豆類、良質な脂質を多く含む地中海式に近い食事が多くの研究で良好な生殖パラメータと関連しています。
- 神経管欠損リスク低減のため、妊娠前から葉酸の摂取が推奨されます。
環境要因と内分泌かく乱物質
一部の可塑剤、農薬、工業化学物質は内分泌に影響を与える可能性があります。専門家グループは環境因子と生殖能に関する簡潔な資料を作成しています。
- 高温の食品や飲料を問題のあるプラスチック容器で加熱・保存することは避ける。
- 長期保存ではガラス、ステンレス、陶磁器を優先する。
- 加工食品を控え、食品表示を意識して選ぶ。
生殖能温存を早めに考える
仕事や個人的事情、あるいは卵巣を傷害する治療を理由に妊娠を先延ばしにする場合は、早期に生殖能温存の相談を検討するとよいでしょう。卵子や胚の凍結保存は個別の医療的・法的事情を踏まえて判断されます。
精神的負担：あなたは一人ではありません
妊娠がかなわないことは単なる医療的診断以上の意味を持ちます。多くの方が恥、悲しみ、怒り、羨望、あるいは「失敗した」という感覚を経験します。治療は身体的に負担が大きく、予約や費用の調整が難しく、治療間の待機期間が精神的に疲弊させることもあります。
だからこそWHOや専門学会は、不妊治療には心理社会的支援を組み込むことを推奨しています。専門のカウンセリング、心理療法、コーチング、セルフヘルプグループ、適切に運営されたオンラインコミュニティなどが考えられます。医療的な結果にかかわらず、感情を受け止められる場を持つことが重要です。
いつ医療機関に相談すべきか？
WHO、ASRM、ESHREのガイドラインはおおむね同じ目安を示しています：
- 35歳未満の女性では、定期的に避妊をせず性交しても約12か月妊娠しない場合に精査を検討。
- 35歳以上の女性では、約6か月妊娠しない場合に早めの精査を推奨。
- 周期が非常に不規則または無月経、既知の子宮内膜症、過去の重度の骨盤感染、パートナーの極端に低い精液所見、あるいは今後生殖能を損なう治療を受ける予定がある場合は、期間に関係なく速やかに相談することが勧められます。
最初の相談先は通常かかりつけの婦人科です。所見によっては、より多くの診断・治療オプションを持つ専門の生殖医療センターに紹介されることがあります—周期モニタリング、IUI、IVF、生殖能温存などの対応が可能です。
まとめ：情報をもとに段階的に決断する
女性の不妊は世界的に多く見られ、原因は多岐にわたりますが、今日では以前よりも治療可能な範囲が広がっています。原因はホルモン異常、子宮内膜症、卵管障害、子宮の変化、遺伝的・免疫学的因子、環境・生活習慣要因まで多様です。一方で、精密な診断、エビデンスに基づく治療、保存療法、心理社会的支援など多くの選択肢があります。重要なのは、ひとりで悩まずに早めに相談することです。子どもを望む期間が長引く、あるいは警戒すべき兆候がある場合は、早期に適切な精査を受け、医療チームとともに医学的事実、個人的価値観、経済的条件を踏まえた現実的な計画を立てることで、希望する結果を得る可能性を最大化できます。