La stimolazione ovarica (stimolazione ovarica controllata, COS) è a livello mondiale una fase centrale di molte terapie per la fertilità. L'obiettivo è far maturare più ovociti in un singolo ciclo per aumentare le possibilità con IVF/ICSI o IUI. Le linee guida moderne sottolineano la sicurezza, la titolazione individuale della dose e un monitoraggio stretto invece di puntare a «numeri massimi». Buone informazioni per i pazienti e raccomandazioni basate sull'evidenza sono fornite, tra gli altri, dall'Istituto Superiore di Sanità (ISS), dal NICE e dall'ESHRE.
Cos'è la stimolazione ovarica?
Si intende la stimolazione ormonale delle ovaie tramite compresse o iniezioni per favorire la crescita di più follicoli. Nella IVF/ICSI gli ovociti vengono poi prelevati con puntura; nella IUI si mira di solito a 1–3 follicoli maturi per limitare il rischio di gravidanze multiple. L'ultimo passaggio di maturazione viene innescato con un'iniezione di «trigger» (hCG o agonista GnRH).
Obiettivi e aspettative realistiche
Una stimolazione di successo non significa «quanti più ovociti possibile», ma «sufficiente numero, in sicurezza e di buona qualità». L'optimum dipende da età, AMH/AFC, anamnesi, metodo (IUI vs. IVF/ICSI) e capacità del laboratorio. Centri qualificati adattano dose e timing in modo da bilanciare probabilità di successo e sicurezza; questo è sottolineato nelle raccomandazioni internazionali (ISS, NICE, ESHRE).
Protocolli
Protocollo con antagonista (breve)
Spesso lo standard: iniezioni giornaliere di FSH/hMG a partire dal giorno 2–3 del ciclo; non appena i follicoli crescono, un antagonista GnRH impedisce l'aumento precoce dell'LH. Trigger finale con hCG o agonista GnRH. Vantaggi: flessibilità, buon profilo di sicurezza e ridotto rischio di OHSS.
Protocollo con agonista (lungo)
Downregulation con agonista GnRH prima dell'inizio della stimolazione, seguita da FSH/hMG. Utile in casi selezionati, ma con durata maggiore e potenziali effetti collaterali.
Stimolazione lieve / modificata-natural
Dosi inferiori di gonadotropine o compresse (letrozolo/clomifene), con focus su un numero minore ma adeguato di ovociti. Può ridurre effetti collaterali e costi; non è indicata per tutti i profili. Panoramica divulgativa per i pazienti su HFEA.
Farmaci
| Classe | Scopo | Esempi | Note |
|---|---|---|---|
| Gonadotropine (FSH/hMG) | Crescita follicolare | Penna FSH, hMG | Dosaggio in base ad AMH, AFC, età, BMI, storia clinica |
| Antagonista GnRH | Previene l'aumento precoce di LH | Cetrorelix, Ganirelix | Usato frequentemente nel protocollo breve |
| Agonista GnRH | Downregulation / opzione per il trigger | Leuprorelina, Triptorelina | Come trigger riduce il rischio di OHSS |
| Compresse | Stimolazione soprattutto per IUI/mild | Letrozolo, Clomifene | Economiche, numero di ovociti inferiore |
| Progesterone | Supporto della fase luteale | Capsule/gel vaginali | Standard dopo IVF/ICSI |
Panoramiche sui principi attivi per i pazienti: HFEA: Farmaci per la fertilità.
Monitoraggio e criteri di inizio
Prima di iniziare si valutano anamnesi, ecografia (AFC), stato ormonale (incluso AMH) e, a seconda dell'area, screening infettivi per definire il rischio di base. Durante la stimolazione 2–4 controlli ecografici e, se necessario, il dosaggio dell'estradiolo guidano il dosaggio e il momento del trigger.
- Criteri di inizio: AMH/AFC, età, BMI, andamento del ciclo, terapie pregresse, comorbilità.
- Obiettivi di grandezza: per la IUI in genere 1–3 follicoli guida; per IVF/ICSI si mira a un numero moderato di ovociti «buoni».
- Trigger: sui follicoli dominanti intorno a 17–20 mm (variabile in base alla clinica).
Raccomandazioni generali sulla gestione sono disponibili su NICE e nella linea guida ESHRE.
Procedura passo dopo passo
- Inizio: giorno del ciclo 2–3 con compresse o iniezioni.
- Controlli: ecografia e/o E2 per adeguare la dose; antagonista se cresce adeguatamente la popolazione follicolare.
- Trigger: hCG o agonista GnRH per la maturazione finale.
- Passaggi successivi: prelievo IVF/ICSI ~34–36 h dopo il trigger; IUI eseguita tempestivamente dopo l'attivazione.
- Fase luteale: progesterone secondo il protocollo della clinica.
Approfondimenti: panoramica sui metodi IVF/ICSI, IUI e distinzione da ICI/inseminazione casalinga.
Successo e numero di ovociti
I tassi di successo dipendono molto da età, causa dell'infertilità, qualità della catena laboratoristica e stadio embrionale. Molti centri puntano a un numero medio di ovociti in IVF/ICSI; nella IUI spesso è sufficiente un singolo follicolo dominante. Le linee guida raccomandano di scegliere protocollo e dosaggio in base al rischio individuale e non alle massime rese (ESHRE).
Sicurezza e prevenzione OHSS
L'OHSS (sindrome da iperstimolazione ovarica) è rara ma rilevante. Fattori di rischio: AMH/AFC elevati, PCOS, età giovane, valori elevati di E2, dosi aggressive. Misure preventive: protocollo con antagonista, dosaggi conservativi, trigger con agonista GnRH, eventuale strategia «freeze-all» e monitoraggio ravvicinato. Segnali di allarme: aumento rapido di peso, aumento del girovita/dolore addominale, difficoltà respiratorie, vomito persistente. Informazioni per i pazienti: NHS su OHSS.
Supporto della fase luteale
Dopo IVF/ICSI il supporto con progesterone è lo standard; dopo IUI la pratica varia a livello internazionale. Forme: gel o capsule vaginali, meno frequentemente iniezioni. La durata è solitamente fino al test di gravidanza o nelle prime settimane di gestazione, secondo il protocollo della clinica.
Confronto e alternative
| Approccio | Tipico per | Vantaggi | Da considerare |
|---|---|---|---|
| Protocollo con antagonista | IVF/ICSI | Flessibile, minore rischio di OHSS | Iniezioni quotidiane, monitoraggio frequente |
| Protocollo con agonista | Indicazioni selettive | Maggiore programmabilità, vantaggi in laboratorio | Durata più lunga, maggiori possibili effetti collaterali |
| Mild / modified-natural | IUI, IVF lieve | Meno effetti collaterali, talvolta costi ridotti | Minore numero di ovociti; non adatto a tutti i profili |
Opzioni con minore carico farmacologico spiegate ai pazienti su HFEA.
Quando rivolgersi al medico?
Contattare immediatamente per forti dolori addominali, difficoltà respiratorie, vomito persistente, vertigini, aumento rapido di peso o marcato rigonfiamento addominale durante o dopo la stimolazione. Anche in caso di assenza di crescita follicolare, di ripetuti casi con troppi follicoli per IUI o di effetti collaterali importanti, la strategia va rivista. La stimolazione ovarica deve essere sempre gestita da personale medico con un monitoraggio strutturato.
Conclusione
A livello internazionale il principio è: pianificare individualmente, monitorare da vicino e gestire attivamente i rischi. Con la scelta del protocollo adeguato, dosaggi conservativi, un trigger sicuro e segnali di allarme chiari, la stimolazione ovarica può essere condotta in modo efficace e responsabile, sia per IUI sia per IVF/ICSI.