ภูมิคุ้มกันวิทยา: เมื่อร่างกายต่อต้านการตั้งครรภ์

หมายความว่าอย่างไรเมื่อพูดว่ามีปัจจัยทางภูมิคุ้มกันต่อการตั้งครรภ์?

ในทางการแพทย์ ประโยคนี้ไม่ค่อยหมายถึงการป้องกันโดยรวม ส่วนใหญ่หมายถึงกลไกเฉพาะที่อาจมีผลต่อการฝังตัว การพัฒนาของรก หรือความคงตัวของการตั้งครรภ์

สิ่งสำคัญคือต้องแยกความต่าง: มีปัจจัยทางภูมิคุ้มกันที่นิยามชัด สามารถวินิจฉัยได้อย่างเป็นระบบ และสามารถรักษาได้ อีกด้านหนึ่งมีเครื่องหมายและทฤษฎีที่ฟังดูมีเหตุผล แต่ในการศึกษายังไม่ได้แสดงว่าจะเพิ่มอัตราการคลอดมีชีวิตอย่างเชื่อถือได้

ระบบภูมิคุ้มกันในช่วงตั้งครรภ์: ไม่ได้ถูกปิด แต่ปรับเปลี่ยน

การตั้งครรภ์ไม่ใช่สภาวะของการกดภูมิคุ้มกัน ร่างกายปรับการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันอย่างเจาะจง เพื่อให้ยังคงปกป้องจากการติดเชื้อได้และในขณะเดียวกันให้รกสามารถพัฒนาได้อย่างมั่นคง

การควบคุมบางส่วนเกิดขึ้นในท้องที่ที่เยื่อบุโพรงมดลูก ที่นั่นเซลล์ภูมิคุ้มกันบางชนิดช่วยสนับสนุนการปรับตัวของหลอดเลือดและกระบวนการเริ่มต้นของรก ดังนั้นความสมดุล ตำแหน่ง และช่วงเวลาจึงเป็นสิ่งสำคัญ

เมื่อใดที่ภูมิคุ้มกันมีความสำคัญจริงในเวชศาสตร์ช่วยมีบุตร

คำถามทางภูมิคุ้มกันจะมีบทบาทมากเป็นพิเศษเมื่อมีการแท้งซ้ำหรือเมื่อมีสัญญาณของรูปแบบภาวะแทรกซ้อนที่เฉพาะเจาะจง ในกรณีนั้นควรมีการตรวจสอบอย่างเป็นระบบ แทนการตีความค่าต่างๆ แยกจากบริบท

กรอบอ้างอิงที่น่าเชื่อถือสำหรับการจัดการการสูญเสียการตั้งครรภ์ซ้ำคือแนวทางของ ESHRE ซึ่งช่วยหลีกเลี่ยงการวินิจฉัยเกินความจำเป็นและเน้นการทดสอบที่เปลี่ยนการตัดสินใจทางคลินิกได้จริง ESHRE: Guideline on recurrent pregnancy loss.

ปัจจัยทางภูมิคุ้มกันที่มีหลักฐานชัดที่สุด: ภาวะแอนติฟอสโฟไลปิด

ถ้ามีบริเวณหนึ่งที่ภูมิคุ้มกันในตั้งครรภ์มีความสัมพันธ์ทางคลินิกชัดเจนและสามารถรักษาได้ นั่นคือภาวะแอนติฟอสโฟไลปิด (Antiphospholipid Syndrome, APS) ซึ่งเป็นโรคภูมิต้านตนเองที่แอนติบอดีบางชนิดเชื่อมโยงกับความเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดและภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ได้

สิ่งสำคัญคือการวินิจฉัยที่รัดกุม APS ไม่ได้วินิจฉัยจากสัญญาณทางห้องปฏิบัติการเพียงครั้งเดียว โดยปกติใช้เกณฑ์ทางคลินิกและการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่ให้ผลบวกซ้ำในช่วงเวลาที่กำหนด

เมื่อ APS ได้รับการยืนยัน การรักษาในช่วงตั้งครรภ์จะวางแผนเฉพาะบุคคล มักใช้แอสไพรินขนาดต่ำและเฮพาริน ขึ้นกับรูปแบบความเสี่ยงและประวัติการตั้งครรภ์ NHS: APS treatmentACOG: Antiphospholipid syndrome.

นี่คือตัวอย่างที่ดีของการแพทย์ที่ยึดหลักฐาน: มีข้อบ่งชี้ชัดเจน การวินิจฉัยเป็นมาตรฐาน และการรักษาที่คำนึงถึงการชั่งน้ำหนักผลประโยชน์ต่อความเสี่ยง

โรคภูมิต้านตนเองและการอยากมีบุตร: พบได้บ่อย แต่ไม่ใช่สาเหตุเสมอไป

โรคภูมิต้านตนเองและแอนติบอดีต่อร่างกายพบได้บ่อย และหลายคนสามารถมีบุตรได้โดยไม่มีปัญหา พร้อมกันนั้น ภาวะที่โรคกำเริบ การอักเสบ หรือการจัดวางตัวของปัจจัยต่างๆ อาจเพิ่มความเสี่ยงได้

มุมมองของผู้เชี่ยวชาญจึงไม่ถามเพียงว่าแอนติบอดีตรวจพบหรือไม่ แต่ถามว่า ผลการตรวจนั้นมีความเกี่ยวข้องทางคลินิกกับสถานการณ์ของคุณหรือไม่ และการรักษาจะจริงๆ แล้วปรับปรุงโอกาสได้หรือไม่

ทำไมเซลล์ NK โปรไฟล์ภูมิคุ้มกัน และการบำบัดทางภูมิคุ้มกันจึงเป็นที่ถกเถียง

ส่วนใหญ่ของการถกเถียงเกี่ยวกับการทดสอบและการรักษาที่บางคลินิกให้บริการ แม้ว่าหลักฐานจะไม่แน่นอน เช่น การทดสอบในเลือดเกี่ยวกับเซลล์ NK โปรไฟล์ไซโทไคน์ หรือการรักษาอย่างการให้อินทราลิปิดและอิมมูโนโกลบุลินทางหลอดเลือดดำ

ปัญหาหลักคือการแปลงค่าทางห้องปฏิบัติการเป็นการตัดสินใจทางคลินิก ค่าแปลกไปไม่ได้หมายความว่าเป็นสาเหตุ และการให้การรักษาทางภูมิคุ้มกันไม่ได้หมายความว่าจะได้ผลเสมอเพียงเพราะมีเหตุผลเชิงทฤษฎี

การประเมินจากหน่วยงานอิสระมีคุณค่า HFEA มองการทดสอบและการรักษาทางภูมิคุ้มกันเป็น add-on ด้วยความระมัดระวังในบางกรณี เพราะผลประโยชน์และความปลอดภัยขึ้นกับมาตรการและกลุ่มเป้าหมายยังไม่มีการพิสูจน์ชัดเจน HFEA: Immunological tests and treatments for fertility.

ความคาดหวังที่สมจริง: การตรวจสอบชี้อะไรได้และไม่ได้

หลายคนต้องการคำอธิบายชัดเจนหลังการแท้ง แต่บ่อยครั้งสาเหตุเป็นแบบหลายปัจจัย และไม่เสมอไปที่จะพบการวินิจฉัยที่ชัดเจนและรักษาได้

• การตรวจสอบที่ดีสามารถระบุสาเหตุที่รักษาได้ เช่น APS
• ช่วยหลีกเลี่ยงการกระทำที่ไม่จำเป็นหรือมีความเสี่ยง
• ช่วยจัดโครงสร้างการตัดสินใจและทำให้ความคาดหวังเป็นจริงมากขึ้น

แม้สาเหตุยังไม่ชัด ผลลัพธ์ก็ไม่ไร้ค่า มันอาจหมายความว่าการรักษาที่แพงหรือก่อภาระโดยไม่มีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนอาจทำให้เกิดอันตรายมากกว่าประโยชน์

ตำนานกับข้อเท็จจริง: ภูมิคุ้มกันในการรักษาภาวะมีบุตรยาก

• ตำนาน: ระบบภูมิคุ้มกันต้องถูกกดโดยทั่วไปในการรักษาภาวะมีบุตรยาก จริง: การตั้งครรภ์ต้องการระบบภูมิคุ้มกันที่ถูกควบคุมไว้ การกดภูมิคุ้มกันโดยไม่มีการวินิจฉัยอาจเพิ่มความเสี่ยง
• ตำนาน: หากร่างกายปฏิเสธการตั้งครรภ์ นั่นต้องเป็นสาเหตุทางภูมิคุ้มกัน จริง: การแท้งมีหลายสาเหตุ บ่อยครั้งมาจากปัจจัยทางพันธุกรรมหรือชีววิทยาการพัฒนา ภูมิคุ้มกันเป็นเพียงส่วนหนึ่ง
• ตำนาน: ค่าที่ผิดปกติของเซลล์ NK พิสูจน์ว่ามีปัญหาการฝังตัว จริง: ประโยชน์ทางคลินิกของการวัด NK หลายแบบยังไม่ชัด วิธีการ ค่าเกณฑ์และความสัมพันธ์กับการคลอดมีชีวิตยังไม่เป็นมาตรฐาน
• ตำนาน: เซลล์ NK ในมดลูกคือสิ่งเดียวกับเซลล์ NK ในเลือด จริง: กระบวนการภูมิคุ้มกันท้องถิ่นในมดลูกไม่สามารถสะท้อนได้จากค่าทางเลือดเสมอไป
• ตำนาน: ทดสอบเครื่องหมายภูมิคุ้มกันมากขึ้นย่อมดีกว่า จริง: การทดสอบมากขึ้นมักเพิ่มความผิดปกติที่เกิดขึ้นโดยบังเอิญ สิ่งสำคัญคือผลตรวจนั้นมีผลต่อการตัดสินใจตามหลักฐานหรือไม่
• ตำนาน: การตรวจพบแอนติบอดีหมายความว่าจำเป็นต้องให้การรักษาทางภูมิคุ้มกัน จริง: สำคัญคือเกณฑ์การวินิจฉัยและบริบททางคลินิก โดยเฉพาะใน APS ต้องมีเกณฑ์ที่กำหนดและการยืนยันซ้ำ
• ตำนาน: Intralipid ไม่มีอันตรายและช่วยแก้ปัญหาภูมิคุ้มกันได้เกือบทุกกรณี จริง: สำหรับหลายสถานการณ์ยังขาดหลักฐานที่แข็งแรง จึงทำให้หน่วยงานอิสระประเมินการได้ผลด้วยความระมัดระวัง HFEA: Bewertung immunologischer Add-ons.
• ตำนาน: IVIG เป็นการแก้ปัญหามาตรฐานในการแท้งซ้ำ จริง: บทสรุปจากการทบทวนหลักฐานหลายแห่งไม่พบประโยชน์ชัดเจนต่ออัตราการคลอดมีชีวิตในหลายกลุ่ม และความเสี่ยงรวมถึงต้นทุนมีความสำคัญ Cochrane: Immunotherapy for recurrent miscarriage.
• ตำนาน: หากภูมิคุ้มกันมีบทบาท โอกาสรอดก็มักจะแย่ จริง: คาดการณ์ขึ้นกับอายุ โปรไฟล์สาเหตุ และปัจจัยร่วม สาเหตุที่รักษาได้สามารถเปลี่ยนความเสี่ยงได้อย่างมีนัยสำคัญ
• ตำนาน: การให้คอร์ติโซนเป็นการลองเล็กๆ ไม่มีความเสี่ยง จริง: ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นยาที่มีผลและผลข้างเคียง การใช้โดยไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนควรระมัดระวัง

การดำเนินการตรวจสอบอย่างมืออาชีพมักเป็นอย่างไร

ในการดูแลที่ดี มักไม่เริ่มจากโปรไฟล์เฉพาะทาง แต่เริ่มจากประวัติทางการแพทย์ การตรวจพื้นฐาน และผลตรวจที่เปลี่ยนแนวทางการรักษาจริง ในการสูญเสียการตั้งครรภ์ซ้ำหลายศูนย์ยึดแนวทางที่ให้น้ำหนักต่อหลักฐานในการวินิจฉัยและการรักษา ESHRE: RPL Guideline.

หลักการที่ควรจำ

• เริ่มด้วยการชี้ชัดว่าคำถามใดต้องการคำตอบและการตัดสินใจใดขึ้นกับคำตอบนั้น
• เลือกการทดสอบที่เป็นมาตรฐานและมีเกณฑ์ชัดเจน
• เมื่อพิจารณาการรักษา ให้พูดถึงประโยชน์ ความเสี่ยง และทางเลือก ไม่ใช่แค่ข้อโต้แย้งทางทฤษฎี
• สำหรับการเสริมการรักษา (add-ons) ถามถึงหลักฐานที่ใช้กับสถานการณ์ของคุณ ไม่ใช่ตัวเลขความสำเร็จทั่วไป
• เมื่อสงสัย APS ให้ระวังการวินิจฉัยที่ถูกต้อง ไม่ใช่การตีความอย่างรวดเร็ว

ความปลอดภัย: ทำไมการให้การรักษาทางภูมิคุ้มกันมากขึ้นไม่ได้หมายถึงดีขึ้นเสมอไป

การรักษาที่ปรับเปลี่ยนระบบภูมิคุ้มกันไม่ใช่เรื่องไม่มีผล กระทำดังกล่าวอาจมีผลข้างเคียง มีปฏิกิริยากับโรคอื่น หรือในช่วงตั้งครรภ์มีประโยชน์เฉพาะในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนเท่านั้น

แพทย์ที่จริงจังจึงระมัดระวัง ไม่ใช่เพราะความเฉื่อย แต่เพราะมาตรฐานสุดท้ายคือจะต้องมีการคลอดมีชีวิตเพิ่มขึ้นโดยไม่เพิ่มความเสี่ยงที่สามารถป้องกันได้

เมื่อใดที่ควรขอคำปรึกษาทางการแพทย์โดยด่วน

การตรวจสอบอย่างทันท่วงทีเหมาะสมเมื่อมีการแท้งซ้ำ ประวัติการเกิดลิ่มเลือด ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงระหว่างตั้งครรภ์ หรือมีโรคภูมิต้านตนเองที่ทราบอยู่แล้ว โดยเฉพาะเมื่อตัวโรคกำเริบ

แม้มีการเสนอการรักษาทางภูมิคุ้มกันเป็นทางลัด ก็ควรขอการประเมินที่สองอย่างเป็นระบบ การแพทย์ที่ดีจะอธิบายข้อบ่งชี้ ชี้ให้เห็นความไม่แน่นอน และพูดถึงความเสี่ยงอย่างเปิดเผย

บทสรุป

ร่างกายไม่ได้ทำงานต่อต้านการตั้งครรภ์โดยทั่วไป แต่กลไกทางภูมิคุ้มกันบางอย่างสามารถมีบทบาท และบางอย่างรักษาได้ดี โดยเฉพาะภาวะแอนติฟอสโฟไลปิด

แนวทางการดูแลที่เป็นมืออาชีพยึดหลักฐาน: การตรวจสอบอย่างเป็นระบบเมื่อเกิดการแท้งซ้ำ ให้ความสำคัญกับข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน และใช้ความระมัดระวังกับการเสริมการรักษาทางภูมิคุ้มกันเมื่อประโยชน์และความปลอดภัยยังไม่มีหลักฐานชัด