ภาวะมีบุตรยากในผู้ชาย: สาเหตุ การวินิจฉัย การรักษา และขั้นตอนต่อไป

ภาพรวมแบบสั้น

• ในทางการแพทย์ มักเรียกว่าภาวะมีบุตรยากเมื่อมีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอโดยไม่คุมกำเนิดนาน 12 เดือนแล้วไม่ตั้งครรภ์
• ปัจจัยฝ่ายชายพบได้บ่อยและควรได้รับการประเมินตั้งแต่เนิ่นๆ
• การตรวจน้ำอสุจิเป็นจุดเริ่มต้น แต่ไม่ใช่การวินิจฉัยทั้งหมด
• การรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุ ความรุนแรง ปัจจัยด้านเวลา และขั้นตอนถัดไปที่เหมาะจริง

ภาวะมีบุตรยากในผู้ชายหมายถึงอะไรทางการแพทย์

องค์การอนามัยโลกกำหนดภาวะมีบุตรยากว่าเป็นการไม่เกิดการตั้งครรภ์หลังจากมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอโดยไม่คุมกำเนิดเป็นเวลา 12 เดือน พร้อมกันนั้น WHO ยังอธิบายว่าภาวะนี้เป็นปัญหาสุขภาพระดับโลกที่มีผลต่อผู้คนประมาณหนึ่งในหกตลอดช่วงชีวิต WHO: Infertility fact sheet

ตามแนวทาง AUA/ASRM ปัจจัยฝ่ายชายเป็นสาเหตุเดียวในคู่บางคู่ และในอีกหลายคู่ก็เป็นปัจจัยร่วมสำคัญ ดังนั้นภาวะมีบุตรยากในผู้ชายจึงไม่ใช่เรื่องรองและไม่ควรถูกเลื่อนการประเมินไปไว้ตอนท้าย AUA/ASRM guideline

ภาวะนี้ไม่ได้เกี่ยวข้องกับจำนวนอสุจิอย่างเดียว แต่เกี่ยวข้องกับการสร้างในอัณฑะ การสุก การลำเลียง การหลั่ง การควบคุมด้วยฮอร์โมน และการมีอสุจิที่มีคุณภาพเพียงพอในเวลาที่เหมาะสม

มุมมองจากแนวทางก็ชัดเจนเช่นกัน การดูแลภาวะมีบุตรยากจะไม่สมเหตุสมผลหากตรวจเพียงฝ่ายเดียว คำแนะนำสมัยใหม่ระบุให้ประเมินทั้งสองฝ่ายไปพร้อมกัน EAU: Male infertility guideline

ภาวะมีบุตรยากแบบปฐมภูมิและทุติยภูมิในผู้ชาย

ในทางการแพทย์มักแบ่งเป็นภาวะมีบุตรยากแบบปฐมภูมิและทุติยภูมิ

• แบบปฐมภูมิหมายถึงยังไม่เคยมีการตั้งครรภ์จากอสุจิของตนเองมาก่อน
• แบบทุติยภูมิหมายถึงเคยมีการตั้งครรภ์มาก่อน แต่ตอนนี้แม้ต้องการมีบุตรก็ไม่สำเร็จอีก

การแยกแบบนี้ไม่ใช่แค่เรื่องรูปแบบ แต่ช่วยให้มองเห็นลำดับเวลา ผลตรวจเดิม และปัจจัยเสี่ยงใหม่ๆ ได้ดีขึ้น

ทำไมปัจจัยฝ่ายชายจึงมักถูกตรวจช้า

หลายคู่เริ่มจากแอปติดตามรอบเดือน ชุดตรวจไข่ตก และการพบสูตินรีแพทย์ ขณะที่การตรวจฝ่ายชายกลับถูกเลื่อนไปทีหลัง นี่เองที่ทำให้เสียเวลา แนวทาง AUA/ASRM ชี้ชัดว่าหากไม่ประเมินฝ่ายชายอย่างเพียงพอ อาจนำไปสู่ขั้นตอนที่ไม่จำเป็น ใช้เวลานาน มีค่าใช้จ่ายสูง และรุกรานมากขึ้น AUA/ASRM guideline

ด้วยเหตุนี้ การตรวจน้ำอสุจิตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมักเป็นก้าวแรกที่ใช้งานได้จริงที่สุด เพราะทำได้ค่อนข้างง่าย รู้ผลได้เร็ว และมีผลต่อการตัดสินใจว่าจะรอดูต่อ ตรวจหาสาเหตุเพิ่ม หรือคิดถึงการแพทย์ช่วยการเจริญพันธุ์เร็วกว่าปกติ

รูปแบบผลตรวจน้ำอสุจิที่พบบ่อย

ผู้ชายหลายคนเพิ่งเคยเห็นคำอย่าง oligozoospermia หรือ azoospermia แล้วรู้สึกเหมือนถูกตัดสิน ทั้งที่จริงแล้วนี่เป็นเพียงคำอธิบายลักษณะผลตรวจ

• Oligozoospermia หมายถึงจำนวนอสุจิน้อย
• Asthenozoospermia หมายถึงการเคลื่อนไหวลดลง
• Teratozoospermia หมายถึงรูปร่างผิดปกติ
• Azoospermia หมายถึงตรวจไม่พบอสุจิในน้ำอสุจิ

คำเหล่านี้ยังไม่ได้บอกสาเหตุ แต่บอกเพียงว่าห้องปฏิบัติการพบรูปแบบใด ดังนั้นผลตรวจจึงเป็นจุดเริ่มต้นของการวินิจฉัย ไม่ใช่จุดสิ้นสุด คุณสามารถดูต่อได้ในบทความเรื่อง การตรวจน้ำอสุจิ และ azoospermia

สาเหตุที่พบบ่อยของภาวะมีบุตรยากในผู้ชาย

สาเหตุมีได้หลากหลายและมักซ้อนทับกัน แนวทางและบทสรุปสมัยใหม่มักกล่าวถึงกลุ่มใหญ่ๆ เหมือนกันซ้ำๆ EAU: Male infertility guideline

ความผิดปกติของการสร้างอสุจิ

หากอัณฑะสร้างอสุจิได้น้อยลงหรือคุณภาพลดลง สาเหตุมักอยู่ที่กระบวนการสร้างอสุจิโดยตรง เช่น การบาดเจ็บของอัณฑะในอดีต อัณฑะไม่ลงถุง การบิดขั้วอัณฑะ เคมีบำบัด หรือความผิดปกติของการทำงานของอัณฑะชนิดปฐมภูมิอื่นๆ

เส้นเลือดขอดที่ถุงอัณฑะ

Varicocele คือการขยายตัวของหลอดเลือดดำรอบอัณฑะ และเป็นผลตรวจที่สำคัญทางคลินิกในภาวะมีบุตรยากของผู้ชาย ไม่ใช่ทุกกรณีที่ต้องรักษา แต่หากมีภาวะมีบุตรยากร่วมกับพารามิเตอร์น้ำอสุจิผิดปกติ ก็อาจมีความหมายต่อการรักษา WHO guideline summary

การอุดกั้นทางเดินอสุจิ

ในกรณีนี้อสุจิถูกสร้างขึ้น แต่ไม่ออกมาหรือออกมาไม่เพียงพอในน้ำอสุจิ สาเหตุอาจเป็นพังผืด การอุดตัน การไม่มีท่อนำอสุจิ หรือปัญหาทางกายวิภาคที่พบได้น้อยกว่า

สาเหตุจากฮอร์โมน

ภาวะเจริญพันธุ์ของผู้ชายขึ้นอยู่กับการควบคุมจาก hypothalamus ต่อมใต้สมอง และอัณฑะ ความผิดปกติของแกนฮอร์โมนบางอย่างอาจทำให้การสร้างอสุจิลดลงชัดเจน สิ่งสำคัญคือค่าที่อยู่ก้ำกึ่งหรือค่าต่ำเพียงครั้งเดียวไม่ได้หมายความว่าเป็นโรคต่อมไร้ท่อที่ต้องรักษาเสมอไป แต่หากมีความผิดปกติของฮอร์โมนชัดเจน ก็ควรค้นหาอย่างมีเป้าหมาย

สาเหตุทางพันธุกรรม

ในภาวะไร้อสุจิหรืออสุจิน้อยรุนแรง สาเหตุทางพันธุกรรมพบได้บ่อยกว่าที่หลายคนคิด ตัวอย่างได้แก่ Klinefelter syndrome, Y-chromosome microdeletions หรือการเปลี่ยนแปลงของ CFTR เมื่อไม่มีท่อนำอสุจิ ในสถานการณ์เหล่านี้ การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมถือเป็นมาตรฐานที่ดี

การอักเสบและการติดเชื้อ

การอักเสบของระบบสืบพันธุ์อาจมีบทบาทได้ แต่ไม่ควรรีบสรุปจากสัญญาณทางห้องปฏิบัติการที่ไม่จำเพาะ การวินิจฉัยที่ดีสำคัญกว่าการให้ยาปฏิชีวนะตามกิจวัตรโดยยังไม่รู้สาเหตุชัดเจน

ความผิดปกติของการแข็งตัวและการหลั่ง

แม้ว่าจะมีอสุจิอยู่จริงทางชีวภาพ แต่การตั้งครรภ์ก็อาจไม่เกิดขึ้นหากการหลั่ง การปล่อยน้ำอสุจิ หรือการสอดใส่ไม่เกิดขึ้นอย่างสม่ำเสมอ นี่ไม่ใช่เรื่องรอง แต่เป็นส่วนหนึ่งของการประเมินมาตรฐาน

วิถีชีวิตและปัจจัยเสี่ยงที่แก้ไขได้

การสูบบุหรี่ น้ำหนักเกิน สเตียรอยด์อะนาโบลิก การใช้เทสโทสเตอโรนโดยไม่เหมาะสม การนอนน้อย และปัญหาเมตาบอลิซึมโดยรวม ล้วนทำให้คุณภาพน้ำอสุจิแย่ลงหรือรบกวนการควบคุมของฮอร์โมนได้ ดังนั้นแนวทางจึงแนะนำอย่างชัดเจนให้รวมการปรึกษาเรื่องวิถีชีวิตไว้ในแผนโดยรวม WHO guideline summary

การตรวจน้ำอสุจิบอกอะไรและไม่บอกอะไร

การตรวจน้ำอสุจิประเมินปริมาตร ความเข้มข้น การเคลื่อนไหว และรูปร่างของอสุจิ คู่มือห้องปฏิบัติการของ WHO ให้ทั้งวิธีมาตรฐานและช่วงอ้างอิง WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen

ความเข้าใจผิดที่พบบ่อยที่สุดคือการตีความผลเพียงครั้งเดียวมากเกินไป ค่ามาตรฐานไม่ได้เป็นเส้นแบ่งแข็งระหว่างมีบุตรได้กับมีบุตรยาก WHO และบทสรุปสมัยใหม่ย้ำว่าค่าต่างๆ ของน้ำอสุจิอยู่บนช่วงต่อเนื่องและต้องอ่านร่วมกับบริบททางคลินิกเสมอ Contemporary diagnostic work-up for male infertility

• ผลปกติเพียงครั้งเดียวไม่ได้รับประกันว่าจะตั้งครรภ์ได้
• ผลผิดปกติเพียงครั้งเดียวยังไม่ใช่การวินิจฉัยสมบูรณ์
• การเตรียมตัว ระยะเวลางดหลั่ง และการจัดการตัวอย่าง มีผลต่อผลตรวจ
• หากมีความผิดปกติ การตรวจซ้ำมักสมเหตุสมผล

การประเมินที่ดีในผู้ชายทำอย่างไร

การประเมินควรมีโครงสร้างและไม่ควรจบลงแค่ใบผลแล็บ แนวทางและบทสรุปสมัยใหม่ระบุองค์ประกอบหลักเดิมซ้ำๆ Contemporary diagnostic work-up for male infertility

1. ซักประวัติเรื่องระยะเวลาที่พยายามมีบุตร การตั้งครรภ์ก่อนหน้า การผ่าตัด ปัญหาอัณฑะ ยา สาร anabolic การสัมผัสจากงาน และสุขภาพทั่วไป
2. ตรวจร่างกายเพื่อดูสภาพอัณฑะ สัญญาณ varicocele ลักษณะเพศรอง และเมื่อจำเป็นก็ดูสัญญาณของความผิดปกติด้านฮอร์โมนหรือกายวิภาค
3. ตรวจน้ำอสุจิ และตรวจซ้ำเมื่อเหมาะสม
4. ตรวจฮอร์โมน เช่น FSH, LH และ testosterone และขยายเพิ่มเมื่อจำเป็น
5. อัลตราซาวด์ถุงอัณฑะถ้ามีข้อบ่งชี้ทางคลินิก
6. ตรวจพันธุกรรมในกรณีที่เหมาะ โดยเฉพาะใน azoospermia หรือ oligozoospermia รุนแรง

ขึ้นกับสถานการณ์ อาจต้องเพิ่มการตรวจอื่น เช่น การตรวจปัสสาวะหลังหลั่งเมื่อมีปริมาตรน้ำอสุจิน้อยมาก อัลตราซาวด์ทางทวารหนักเมื่อสงสัยว่ามีการอุดกั้น หรือการตรวจเพิ่มเติมก่อนวางแผนผ่าตัดเก็บอสุจิ

เป้าหมายจริงของการประเมินชัดเจน คือค้นหาสาเหตุที่รักษาได้ จัดกลุ่มกรณีรุนแรงอย่างปลอดภัย และแยกให้เร็วว่าควรเฝ้าดู รักษาตามสาเหตุ หรือเข้าสู่การช่วยการเจริญพันธุ์โดยตรง

ทำไมต้องมองสุขภาพโดยรวมด้วย

ประเด็นสำคัญจากรีวิวด้านแอนโดรโลยีใหม่ๆ คือ ภาวะมีบุตรยากในผู้ชายไม่ใช่แค่เรื่องการสืบพันธุ์เท่านั้น แต่อาจเชื่อมโยงกับปัญหาสุขภาพอื่นด้วย ดังนั้นการวินิจฉัยไม่ควรถูกทำให้แคบเกินไป Expert review on male factor infertility

ในทางปฏิบัติ นี่หมายความว่า ความดันโลหิต น้ำหนัก การเผาผลาญ รายการยา โรคเดิม และวิถีชีวิต ไม่ควรถูกพูดถึงเพียงผ่านๆ แต่ควรอยู่กลางการประเมิน

สาเหตุที่มักรักษาได้โดยตรง

ผลตรวจบางอย่างสามารถจัดการได้โดยตรง เป้าหมายไม่ได้อยู่ที่การทำให้ค่าห้องปฏิบัติการสมบูรณ์เสมอไป แต่อยู่ที่การหาทางรักษาที่สมเหตุสมผลและได้ผลจริง

การรักษา varicocele

สำหรับผู้ชายที่มี varicocele ทางคลินิกร่วมกับภาวะมีบุตรยาก WHO เอนเอียงไปทางการรักษามากกว่าการรอดูอย่างเดียว ผู้ชายที่มีค่าตรวจน้ำอสุจิผิดปกติมักได้ประโยชน์มากกว่าผู้ที่ค่าปกติทั้งหมด WHO guideline summary

การรักษาด้านต่อมไร้ท่อในบางกรณี

หากมีสาเหตุจากฮอร์โมนอย่างชัดเจน การรักษาเฉพาะเจาะจงอาจช่วยได้ เช่น ภาวะ hypogonadotropic hypogonadism บางรูปแบบหรือโรคต่อมไร้ท่ออื่นที่นิยามชัด จุดสำคัญคือใช้ในกรณีที่เหมาะ ไม่ใช่ทุกค่าก้ำกึ่งที่ต้องให้ฮอร์โมนทันที และเทสโทสเตอโรนจากภายนอกไม่ใช่การรักษาภาวะเจริญพันธุ์ เพราะอาจกดการสร้างอสุจิได้

หยุดหรือปรับสารที่เป็นอันตราย

สเตียรอยด์อะนาโบลิกและแอนโดรเจนจากภายนอกเป็นปัจจัยคลาสสิกที่อธิบายได้ค่อนข้างชัด ยาอื่นบางชนิดก็อาจเกี่ยวข้องได้ การซักประวัติยาที่ตรงไปตรงมามักช่วยประหยัดเวลาได้หลายเดือน

การรักษาสาเหตุด้านกายวิภาคหรือการอุดกั้น

ในกรณีมีการอุดกั้น อาจพิจารณาการผ่าตัดแก้ไขหรือการเก็บอสุจิตามสาเหตุ จึงเป็นเรื่องสำคัญมากที่ต้องแยกความผิดปกติของการสร้างออกจากปัญหาการไหลออก

เมื่อโอกาสตั้งครรภ์ตามธรรมชาติลดลง

ไม่ใช่ทุกความผิดปกติของภาวะเจริญพันธุ์ในผู้ชายจะดีขึ้นจนการรอต่อเป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผล เมื่อนั้นสิ่งสำคัญไม่ใช่ความหวังล้วนๆ แต่คือการจัดลำดับให้ชัดว่าจะเฝ้าดูต่อ รักษาแบบเฉพาะสาเหตุ หรือเปลี่ยนไปสู่การแพทย์การเจริญพันธุ์ทันที

• IUI เหมาะกว่าในกรณีที่เบากว่าหรือเมื่อภาพรวมเอื้ออำนวย
• IVF ใช้เมื่อการปฏิสนธิตามธรรมชาติหรือ IUI น่าจะไม่เพียงพอ
• ICSI มักใช้บ่อยเมื่อปัจจัยฝ่ายชายเด่นชัด
• ใน azoospermia หรือภาวะอุดกั้น อาจพิจารณาเก็บอสุจิจากอัณฑะหรือหลอดเก็บอสุจิด้วยการผ่าตัด

คำถามเชิงปฏิบัติที่สำคัญที่สุดจึงไม่ใช่แค่ว่า ICSI ทำได้หรือไม่ แต่รวมถึงว่าควรจัดการสาเหตุที่รักษาได้ก่อนหรือไม่ หรือปัจจัยเวลาและผลตรวจสนับสนุนการไปสู่ IVF หรือ ICSI โดยตรงมากกว่า หากต้องการเปรียบเทียบวิธีเหล่านี้อย่างละเอียด ดูบทความของเราเรื่อง IVF และ ICSI

สิ่งที่คุณสามารถปรับได้ด้วยตนเองอย่างมีเหตุผล

วิถีชีวิตไม่ใช่ยาวิเศษ แต่ก็มักเป็นคันโยกสำคัญ WHO แนะนำให้มีการให้คำปรึกษาเรื่องวิถีชีวิตที่เข้าถึงง่ายก่อนและระหว่างการรักษาภาวะมีบุตรยาก WHO guideline summary

• เลิกสูบบุหรี่
• จัดการน้ำหนักหากมีความเกี่ยวข้องจริง
• ปรับการนอน การเคลื่อนไหว และสุขภาพเมตาบอลิซึม
• หลีกเลี่ยงสเตียรอยด์อะนาโบลิกและการใช้เทสโทสเตอโรนที่ไม่อยู่ในการดูแล
• ประเมินปัจจัยเรื่องความร้อนและการสัมผัสต่างๆ อย่างมีสติ โดยไม่หมกมุ่นกับรายละเอียดเกินไป

สำหรับอาหารเสริม ควรระมัดระวัง WHO ไม่ได้ให้คำแนะนำชัดเจนทั้งเห็นด้วยหรือไม่เห็นด้วยกับสารต้านอนุมูลอิสระในปัจจัยฝ่ายชาย ก่อนจะเสียเงินจำนวนมากกับผลิตภัณฑ์ต่างๆ ควรทำให้ชัดก่อนว่าต้นเหตุคืออะไร WHO guideline summary

หากต้องการจัดลำดับปัจจัยที่มีผลให้ชัดขึ้น คุณอาจดูบทความของเราเรื่อง คุณภาพอสุจิ และ อายุของอสุจิ

ภาระทางใจ ความอาย และแรงกดดัน

ภาวะมีบุตรยากในผู้ชายไม่เคยเป็นเพียงผลแล็บอย่างเดียว ผู้ชายจำนวนมากรู้สึกว่าความสงสัยเรื่องปัจจัยฝ่ายชายเป็นการกระทบต่อความเป็นชาย เพศวิถี หรือคุณค่าในตัวเอง ในทางการแพทย์ สิ่งนี้ไม่มีเหตุผลรองรับ แต่ในทางอารมณ์กลับจริงมาก

สิ่งที่มักช่วยได้คือการเปลี่ยนมุมมองอย่างสงบ ผลตรวจน้ำอสุจิที่ผิดปกติไม่ใช่การตัดสินคุณค่า แต่เป็นข้อค้นพบทางการแพทย์ ข้อมูลที่ชัดเจน การพูดคุยที่ดี และหากจำเป็นก็การสนับสนุนทางจิตสังคม มักช่วยได้มากกว่าการเก็บเงียบไว้คนเดียว

เมื่อใดไม่ควรรอต่อไป

อย่างช้าที่สุดหลังจากไม่ตั้งครรภ์ประมาณ 12 เดือน ก็ควรเข้าสู่การประเมินอย่างเป็นระบบ และในบางสถานการณ์ควรดำเนินการเร็วกว่านั้นมาก

• มีประวัติอัณฑะไม่ลงถุง บิดขั้วอัณฑะ หรือผ่าตัดบริเวณขาหนีบหรืออวัยวะเพศ
• เคยได้รับหรือกำลังจะได้รับเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา
• ทราบอยู่แล้วว่าผลตรวจน้ำอสุจิผิดปกติรุนแรง
• มีน้ำอสุจิน้อยมาก หรือมีปัญหาการแข็งตัวหรือการหลั่ง
• ปวด มีก้อน แข็ง หรือขนาดอัณฑะต่างกันชัดเจน

อาการปวดอัณฑะรุนแรงที่เกิดขึ้นเฉียบพลันเป็นภาวะฉุกเฉินและต้องได้รับการประเมินทันที

เตรียมตัวให้พร้อมก่อนนัดพบแพทย์ชายแรก

การเตรียมตัวที่ดีมักทำให้การนัดหมายมีประสิทธิภาพขึ้นมาก

• นำผลตรวจเดิมมา โดยเฉพาะผลตรวจน้ำอสุจิ อัลตราซาวด์ และค่าฮอร์โมน
• จดรายการยาทั้งหมด รวมถึงอาหารเสริม เทสโทสเตอโรน สาร anabolic และสารสันทนาการ
• สรุปประวัติสำคัญ เช่น อัณฑะไม่ลงถุง การผ่าตัด หรือการติดเชื้อ
• จดคำถามที่ชัดเจนล่วงหน้า เช่น เรื่องการตรวจซ้ำ การตรวจเพิ่มเติม หรือทางเลือกการรักษา

ความเชื่อผิดและข้อเท็จจริง

• ความเชื่อผิด: ถ้าไม่ตั้งครรภ์ ส่วนใหญ่เป็นปัญหาของผู้หญิง ข้อเท็จจริง: ปัจจัยฝ่ายชายพบได้บ่อยและควรได้รับการประเมินตั้งแต่เนิ่นๆ
• ความเชื่อผิด: หากน้ำอสุจิดูปกติ แปลว่าความสามารถในการมีบุตรก็ปกติ ข้อเท็จจริง: รูปลักษณ์และปริมาณเพียงอย่างเดียวบอกเรื่องคุณภาพอสุจิหรือสาเหตุได้น้อยมาก
• ความเชื่อผิด: ผลตรวจน้ำอสุจิแย่แปลว่าไม่มีวันมีลูกของตัวเองได้ ข้อเท็จจริง: ความหมายและพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับสาเหตุ ความรุนแรง และตัวเลือกการรักษา
• ความเชื่อผิด: อาหารเสริมมักแก้ปัญหาได้อยู่แล้ว ข้อเท็จจริง: หลักฐานของหลายผลิตภัณฑ์ยังจำกัด และหากไม่มีการวินิจฉัย ความหวังก็อาจกลายเป็นการลองผิดลองถูกที่แพง
• ความเชื่อผิด: การเริ่มด้วย ICSI ทันทีเป็นทางที่ดีที่สุดเสมอ ข้อเท็จจริง: บางครั้งใช่ แต่บ่อยครั้งต้องเข้าใจสาเหตุ ปัจจัยเวลา และแผนรวมให้ชัดก่อน

สรุป

ภาวะมีบุตรยากในผู้ชายพบได้บ่อย มักรักษาได้ และแทบไม่เคยอธิบายได้ครบด้วยการตรวจเพียงครั้งเดียว ขั้นตอนถัดไปที่ดีที่สุดมักไม่ใช่การเดาต่อไป แต่คือการเข้าสู่การประเมินอย่างเป็นระบบตั้งแต่เนิ่นๆ ด้วยการตรวจน้ำอสุจิ การตรวจร่างกาย และการวินิจฉัยตามสาเหตุ เพื่อเปลี่ยนความไม่แน่นอนให้กลายเป็นแผนที่เชื่อถือได้