Стимуляция яичников (контролируемая стимуляция яичников, COS) является ключевым этапом во многих программах помощи при бесплодии во всем мире. Цель — получить в цикле несколько созревших ооцитов, чтобы повысить шансы при ЭКО/ИКСИ или ВМИ. Современные рекомендации подчеркивают безопасность, индивидуальную дозировку и тщательный мониторинг вместо стремления к «максимальному количеству». Доступную информацию и основанные на доказательствах рекомендации публикуют международные и национальные организации (например, ESHRE, NICE).
Что такое стимуляция яичников?
Под этим подразумевают гормональную стимуляцию яичников с помощью таблеток или инъекций для роста нескольких фолликулов. При ЭКО/ИКСИ затем выполняют пункцию фолликулов и извлечение ооцитов; при ВМИ обычно ориентируются на 1–3 созревших фолликула, чтобы снизить риск многоплодной беременности. Финальный этап созревания вызывают уколом‑«триггером» (hCG или агонистом GnRH).
Цели и реалистичные ожидания
Успешная стимуляция означает не «как можно больше ооцитов», а «достаточное количество, безопасно и с хорошим качеством». Оптимум зависит от возраста, уровня AMH/AFC, анамнеза, метода (ВМИ против ЭКО/ИКСИ) и возможностей лаборатории. Хорошие центры подбирают дозу и время так, чтобы балансировать шансы и безопасность; на это ориентируются международные руководства (например, ESHRE).
Протоколы
Антагонистный протокол (короткий)
Часто используемый стандарт: ежедневные инъекции FSH/hMG с 2–3 дня цикла; по мере роста фолликулов антагонист GnRH предотвращает преждевременный всплеск LH. В конце — триггер hCG или агонист GnRH. Преимущества: гибкость, хорошая безопасность, низкий риск ОГСС.
Агонистный протокол (длинный)
Деградация с помощью агониста GnRH перед началом стимуляции, затем FSH/hMG. Может быть полезен в отдельных случаях, но требует большего времени и иногда сопровождается большим числом побочных эффектов.
Мягкая / модифицированная "natural" стимуляция
Низкие дозы гонадотропинов или таблетки (летрозол/кломифен), цель — получить меньше, но достаточное число ооцитов. Может снизить побочные эффекты и затраты; подходит не всем пациенткам. Понятные обзоры доступны у профильных организаций.
Препараты
| Класс | Назначение | Примеры | Примечания |
|---|---|---|---|
| Гонадотропины (FSH/hMG) | Рост фолликулов | FSH‑пен‑устройства, hMG | Дозу подбирают по AMH, AFC, возрасту, ИМТ и истории лечения |
| Антагонисты GnRH | Предотвращают преждевременный всплеск LH | Цетрореликс, Ганиреликс | Часто в коротком протоколе |
| Агонисты GnRH | Деградация / опция триггера | Лейпрорелин, Трипторелин | Как триггер снижает риск ОГСС |
| Таблетки | Стимуляция, особенно при ВМИ/мягкой стратегии | Летрозол, Кломифен | Дешевле, меньшее количество ооцитов |
| Прогестерон | Поддержка лютеиновой фазы | Вагинальные капсулы / гель | Стандарт после ЭКО/ИКСИ |
Понятные для пациентов обзоры препаратов публикуют профильные организации и регуляторы в разных странах.
Мониторинг и критерии начала
Перед началом оценивают анамнез, УЗ‑скрининг (AFC), гормональный статус (включая AMH) и, в зависимости от страны, скрининг на инфекции для определения исходного риска. Во время стимуляции 2–4 УЗ‑контроля и при необходимости измерение эстрадиола помогают корректировать дозу и определить время триггера.
- Критерии для начала: AMH/AFC, возраст, ИМТ, характер цикла, предшествующие лечения, сопутствующие заболевания.
- Целевые размеры: при ВМИ обычно 1–3 ведущих фолликула; при ЭКО/ИКСИ стремятся к умеренному «оптимальному» числу ооцитов.
- Триггер: при ведущих фолликулах примерно 17–20 мм (зависит от клиники).
Общие рекомендации по ведению стимуляции описаны в международных руководствах, в том числе ESHRE.
Пошаговый ход процедуры
- Начало: 2–3 день цикла — таблетки или инъекции.
- Контроль: УЗ‑сканирование и при необходимости уровень E2 для коррекции дозы; при достаточном росте фолликулов назначают антагонист.
- Триггер: hCG или агонист GnRH для финального созревания.
- Дальнейшие шаги: пункция при ЭКО/ИКСИ примерно через 34–36 ч после триггера; при ВМИ процедуру проводят своевременно после триггера.
- Лютеиновая фаза: поддержка прогестероном по стандарту клиники.
Дополнительная информация: обзор методов — ЭКО/ИКСИ, ВМИ и отличие от Внутриматочной инсеминации в домашних условиях (ICI).
Успех и количество получаемых ооцитов
Результаты зависят от возраста, причины бесплодия, качества лабораторной цепочки и стадии эмбриона. Многие центры нацелены на среднее количество ооцитов при ЭКО/ИКСИ; при ВМИ обычно достаточно одного ведущего фолликула. Руководства рекомендуют выбирать протокол и дозу, ориентируясь на индивидуальный риск, а не на максимальные числа (см. ESHRE).
Безопасность и профилактика ОГСС
ОГСС (овариальный гиперстимуляционный синдром) встречается редко, но представляет клиническое значение. Факторы риска: высокий AMH/AFC, синдром поликистозных яичников, молодой возраст, высокие уровни E2, агрессивная дозировка. Меры профилактики: антагонистный протокол, консервативный подбор дозы, триггер агонистом GnRH, в отдельных случаях «freeze‑all», тесный мониторинг. Тревожные симптомы: резкая прибавка в весе, увеличивающийся живот/боли, одышка, стойкая рвота. Информацию для пациентов публикуют национальные службы охраны здоровья и международные ресурсы.
Поддержка лютеиновой фазы
После ЭКО/ИКСИ поддержка прогестероном является стандартом; после ВМИ практика варьируется в разных странах. Формы: вагинальный гель, капсулы, реже — инъекции. Обычно поддержка продолжается до теста на беременность или до ранних сроков беременности — по протоколу клиники.
Сравнение и альтернативы
| Подход | Типично для | Преимущества | Учитывать |
|---|---|---|---|
| Антагонистный протокол | ЭКО/ИКСИ | Гибкий, меньший риск ОГСС | Ежедневные инъекции, плотность контролей |
| Агонистный протокол | Избирательные показания | Планируемость, лабораторные преимущества | Более длительный курс, возможно больше побочных эффектов |
| Мягкий / модифицированный | ВМИ, мягкое ЭКО | Меньше побочных эффектов, иногда ниже затраты | Меньшее число ооцитов; подходит не всем случаям |
Варианты с меньшей лекарственной нагрузкой подробно объясняют информационные ресурсы для пациентов.
Когда обращаться к врачу?
Немедленно обратитесь за медицинской помощью при сильных болях в животе, одышке, стойкой рвоте, головокружении, быстрой прибавке в весе или заметном увеличении объема живота во время или после стимуляции. Также нужна консультация при отсутствии роста фолликулов, повторном избыточном количестве фолликулов для ВМИ или выраженных побочных эффектах — тогда стратегию лечения следует скорректировать. Стимуляция яичников должна проводиться под контролем врача с организованным мониторингом.
Вывод
Международный подход: планировать индивидуально, тщательно мониторить и активно управлять рисками. При правильном выборе протокола, консервативных дозах, безопасном триггере и ясных критериях тревоги стимуляцию яичников можно провести эффективно и ответственно — как для ВМИ, так и для ЭКО/ИКСИ.