A estimulação ovárica (estimulação ovárica controlada, EOC) é, a nível mundial, um passo central em muitos tratamentos de reprodução assistida. O objetivo é permitir que vários óvulos amadureçam num ciclo, para aumentar as probabilidades em FIV/ICSI ou IUI. As orientações modernas enfatizam segurança, dosagem individualizada e monitorização próxima em vez de «números máximos». Boas informações para pacientes e recomendações baseadas em evidência são disponibilizadas por organizações como NICE, HFEA e ESHRE.
O que é a estimulação ovárica?
Trata-se da estimulação hormonal dos ovários por comprimidos ou injeções para que vários folículos cresçam. Na FIV/ICSI os óvulos são posteriormente recolhidos por punção; na IUI geralmente se procura 1–3 folículos maduros para limitar o risco de gémeos. O passo final de maturação é desencadeado por uma injeção de “trigger” (hCG ou agonista de GnRH).
Objetivos e expectativas realistas
Uma estimulação bem‑sucedida não significa «o maior número possível de óvulos», mas sim «suficientes, seguros e de boa qualidade». O ideal depende da idade, AMH/AFC, história clínica, método (IUI vs. FIV/ICSI) e capacidades do laboratório. Bons centros ajustam dose e tempo para equilibrar probabilidades e segurança; isto é enfatizado nas recomendações internacionais (NICE, ESHRE).
Protocolos
Protocolo antagonista (curto)
Frequência: padrão em muitos centros: injeções diárias de FSH/hMG desde o 2.º–3.º dia do ciclo; assim que os folículos crescem, um antagonista de GnRH evita o pico prematuro de LH. Trigger no fim com hCG ou agonista de GnRH. Vantagens: flexibilidade, bom perfil de segurança e menor risco de OHSS.
Protocolo de agonista (longo)
Down‑regulation com agonista de GnRH antes do início da estimulação, seguindo‑se FSH/hMG. Útil em indicações seletivas, mas tem duração maior e potencialmente mais efeitos secundários.
Estimulação suave / natural modificada
Doses mais baixas de gonadotrofinas ou comprimidos (letrozol/clomifeno), com foco em menos óvulos, mas suficientes. Pode reduzir efeitos secundários e custos; não é adequada para todos os perfis. Resumo acessível para o paciente em HFEA.
Medicamentos
| Classe | Finalidade | Exemplos | Observações |
|---|---|---|---|
| Gonadotrofinas (FSH/hMG) | Crescimento folicular | Canetas de FSH, hMG | Dose ajustada por AMH, AFC, idade, IMC e histórico |
| Antagonista de GnRH | Previne pico prematuro de LH | Cetrorelix, Ganirelix | Frequentemente usado no protocolo curto |
| Agonista de GnRH | Down‑regulation / opção de trigger | Leuprorelina, Triptorelina | Como trigger reduz o risco de OHSS |
| Comprimidos | Estimulação sobretudo em IUI/mild | Letrozol, Clomifeno | Mais económicos, menor número de óvulos |
| Progesterona | Suporte da fase lútea | Cápsulas/vaginais, gel | Standard após FIV/ICSI |
Sumários sobre os fármacos, explicados para pacientes: HFEA: medicamentos de fertilidade.
Monitorização e critérios de início
Antes do início avaliam‑se anamnese, ecografia (AFC), perfil hormonal (incl. AMH) e, conforme a região, rastreios de infeção para determinar o risco basal. Durante a estimulação, 2–4 ecografias e, se necessário, controles de estradiol orientam a dose e o momento do trigger.
- Critérios de início: AMH/AFC, idade, IMC, padrão do ciclo, tratamentos prévios, comorbilidades.
- Objetivos: IUI: normalmente 1–3 folículos dominantes; FIV/ICSI: procura‑se um número moderado de óvulos de boa qualidade.
- Trigger: com folículos dominantes cerca de 17–20 mm (varia consoante a clínica).
Recomendações gerais para ajuste de dose encontram‑se em NICE e na guideline ESHRE.
Processo passo a passo
- Início: dia 2–3 do ciclo com comprimidos ou injeções.
- Controlo: ecografia e, se necessário, estradiol para ajustar a dose; antagonista se houver crescimento folicular adequado.
- Trigger: hCG ou agonista de GnRH para a maturação final.
- Seguimento: punção para FIV/ICSI ~34–36 h após o trigger; IUI pouco tempo depois do desencadeamento.
- Fase lútea: progesterona conforme o protocolo da clínica.
Para aprofundar: visão geral de métodos em FIV/ICSI, IUI e distinções relativamente a ICI/inseminação doméstica.
Sucesso e recolha de óvulos
As taxas de sucesso dependem fortemente da idade, da causa da infertilidade, da cadeia laboratorial e do estádio embrionário. Muitos centros procuram um número médio de óvulos na FIV/ICSI; na IUI geralmente chega um folículo dominante. As diretrizes recomendam que a escolha do protocolo e da dose seja orientada pelo risco individual, não por números máximos (ESHRE).
Segurança e prevenção da OHSS
A OHSS (síndrome de hiperestimulação ovárica) é rara, mas clinicamente relevante. Fatores de risco: AMH/AFC elevados, SOP, idade jovem, níveis altos de E2, doses agressivas. Medidas de prevenção: protocolo com antagonista, dosagem conservadora, trigger com agonista de GnRH, eventualmente ciclos «freeze‑all», e monitorização próxima. Sinais de alerta: aumento rápido de peso, aumento do perímetro abdominal/dor, falta de ar, vómitos persistentes. Informações para pacientes: NHS sobre OHSS.
Suporte da fase lútea
Após FIV/ICSI o suporte com progesterona é um padrão; após IUI a sua utilização varia internacionalmente. Formas: gel vaginal, cápsulas/vaginais, mais raramente injeções. A duração é habitualmente até ao teste de gravidez ou até ao início da gravidez precoce, conforme o protocolo da clínica.
Comparação e alternativas
| Abordagem | Típico para | Vantagens | A ter em conta |
|---|---|---|---|
| Protocolo antagonista | FIV/ICSI | Flexível, menor risco de OHSS | Injeções diárias, necessidade de controlos frequentes |
| Protocolo de agonista | Indicações seletivas | Planeamento, vantagens laboratoriais | Duração superior, possibilidade de mais efeitos secundários |
| Estimulação suave / natural modificada | IUI, FIV suave | Menos efeitos secundários, por vezes custos mais baixos | Menor número de óvulos; não indicada para todos os perfis |
Opções com menor carga medicamentosa explicadas de forma acessível: HFEA.
Quando consultar uma médica/um médico?
Procura médica imediata em caso de dor abdominal intensa, falta de ar, vómitos persistentes, tonturas, aumento rápido de peso ou aumento abdominal acentuado durante ou após a estimulação. Também deve ser revista a estratégia se não houver crescimento folicular, se surgirem repetidamente muitos folículos para uma IUI ou em caso de efeitos adversos importantes. A estimulação ovárica deve ser sempre realizada por profissionais com monitorização estruturada.
Conclusão
A nível internacional aplica‑se: planear de forma individual, monitorizar de perto e gerir ativamente os riscos. Com escolha adequada de protocolo, dosagem conservadora, trigger seguro e sinais de alarme claros, a estimulação ovárica pode ser realizada de forma eficaz e responsável — quer para IUI quer para FIV/ICSI.