La stimulation ovarienne (stimulation ovarienne contrôlée, SOC) est, à l'échelle mondiale, une étape centrale de nombreux traitements de la fertilité. L'objectif est de faire maturer plusieurs ovocytes au cours d'un cycle afin d'améliorer les chances en FIV/ICSI ou en insémination intra-utérine (IIU). Les lignes directrices modernes insistent sur la sécurité, l'ajustement individuel des doses et une surveillance rapprochée plutôt que sur des « nombres maximaux ». Des informations destinées aux patientes et des recommandations fondées sur les preuves sont disponibles, notamment auprès de NICE, HFEA et ESHRE.
Qu'est-ce que la stimulation ovarienne ?
Il s'agit de la stimulation hormonale des ovaires par comprimés ou injections afin de permettre la croissance de plusieurs follicules. En FIV/ICSI, les ovocytes sont ensuite prélevés ; en IIU, on vise généralement 1 à 3 follicules mûrs pour limiter le risque de grossesses multiples. La maturation finale est déclenchée par une injection dite de « déclenchement » (hCG ou agoniste du GnRH).
Objectifs et attentes réalistes
Une stimulation réussie ne signifie pas « le plus d'ovocytes possible », mais « un nombre suffisant, sûr et de bonne qualité ». L'optimum dépend de l'âge, de l'AMH/AFC, des antécédents, de la méthode (IIU vs. FIV/ICSI) et des capacités du laboratoire. De bons centres ajustent la dose et le calendrier pour maintenir l'équilibre entre chances et sécurité ; c'est précisément ce que soulignent les recommandations internationales (NICE, ESHRE).
Protocoles
Protocole antagoniste (court)
Souvent standard : injections quotidiennes de FSH/hMG à partir du jour 2–3 du cycle ; dès que les follicules croissent, un antagoniste du GnRH empêche l'élévation précoce de la LH. Déclenchement en fin de stimulation par hCG ou agoniste du GnRH. Avantages : flexibilité, bon profil de sécurité, risque réduit de SHO.
Protocole agoniste (long)
Down-régulation par agoniste du GnRH avant le début de la stimulation, puis FSH/hMG. Utile de manière sélective, mais d'une durée plus longue et potentiellement associée à davantage d'effets indésirables.
Stimulation douce / modifiée naturellement
Doses plus faibles de gonadotrophines ou comprimés (létrozole/clomifène), visant moins d'ovocytes mais suffisants. Peut réduire les effets indésirables et les coûts ; pas adapté à tous les profils. Présentation accessible aux patientes sur le site de la HFEA.
Médicaments
| Classe | Indication | Exemples | Remarques |
|---|---|---|---|
| Gonadotrophines (FSH/hMG) | Croissance folliculaire | Stylos FSH, hMG | Dosage selon AMH, AFC, âge, IMC, antécédents |
| Antagoniste du GnRH | Empêche l'élévation précoce de la LH | Cetrorelix, Ganirelix | Souvent dans le protocole court |
| Agoniste du GnRH | Down-régulation / option de déclenchement | Leuprorelin, Triptorelin | Comme déclencheur, réduit le risque de SHO |
| Comprimés | Stimulation surtout pour IIU/stimulation douce | létrozole, clomifène | Moins cher, nombre d'ovocytes moindre |
| Progestérone | Soutien de la phase lutéale | Capsules ou gel vaginaux | Standard après FIV/ICSI |
Fiches patients sur les médicaments : HFEA : Fertility drugs.
Surveillance et critères d'initiation
Avant le début, l'anamnèse, l'échographie (AFC), le bilan hormonal (y compris l'AMH) et, selon la région, les dépistages infectieux permettent d'évaluer le risque initial. Pendant la stimulation, 2 à 4 échographies et, si nécessaire, des dosages d'estradiol orientent la dose et le moment du déclenchement.
- Critères d'initiation : AMH/AFC, âge, IMC, schéma du cycle, antécédents thérapeutiques, comorbidités.
- Objectifs : en IIU généralement 1–3 follicules dominants ; en FIV/ICSI on vise un nombre modéré d'ovocytes de bonne qualité.
- Déclenchement : pour les follicules dominants d'environ 17–20 mm (selon la clinique).
Des recommandations générales pour l'ajustement sont disponibles dans NICE et dans la guideline de l'ESHRE.
Déroulement étape par étape
- Début : jour 2–3 du cycle avec comprimés ou injections.
- Contrôles : échographie et éventuellement E2 pour ajuster la dose ; antagoniste en cas de croissance folliculaire suffisante.
- Déclenchement : hCG ou agoniste du GnRH pour la maturation finale.
- Suite : ponction FIV/ICSI ~34–36 h après le déclenchement ; IIU réalisée peu après le déclenchement.
- Phase lutéale : progestérone selon le protocole de la clinique.
Approfondissement : aperçu des méthodes FIV/ICSI, IIU ainsi que distinction avec IIC / insémination à domicile.
Succès et nombre d'ovocytes récupérés
Les taux de réussite dépendent fortement de l'âge, de la cause de l'infertilité, de la qualité de la chaîne de laboratoire et du stade embryonnaire. De nombreux centres visent un nombre moyen d'ovocytes en FIV/ICSI ; en IIU un seul follicule dominant suffit souvent. Les lignes directrices recommandent d'orienter le choix du protocole et des doses selon le risque individuel, et non selon des chiffres maximaux (ESHRE).
Sécurité et prévention du SHO
Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) est rare mais important. Facteurs de risque : AMH/AFC élevés, SOPK, âge jeune, taux d'E2 élevés, doses agressives. Mesures de prévention : protocole antagoniste, dosage conservateur, déclenchement par agoniste du GnRH, éventuellement « freeze‑all », surveillance rapprochée. Signes d'alerte : prise de poids rapide, augmentation du tour de taille/douleur abdominale, essoufflement, vomissements persistants. Informations pour les patientes : NHS : SHO.
Soutien pendant la phase lutéale
Après FIV/ICSI, un soutien par progestérone est la norme ; après IIU son utilisation varie selon les pratiques internationales. Formes : gel vaginal, capsules vaginales, moins souvent injections. La durée est généralement jusqu'au test de grossesse ou durant le premier trimestre, selon le protocole de la clinique.
Comparaison et alternatives
| Approche | Typique pour | Avantages | À noter |
|---|---|---|---|
| Protocole antagoniste | FIV/ICSI | Flexible, risque de SHO réduit | Injections quotidiennes, densité de contrôles |
| Protocole agoniste | Indications sélectives | Planification, avantages pour le laboratoire | Durée plus longue, effets indésirables possibles |
| Stimulation douce / modifiée | IIU, FIV douce | Moins d'effets indésirables, parfois moins coûteux | Nombre d'ovocytes moindre ; pas pour tous les profils |
Options avec une charge médicamenteuse réduite expliquées de façon accessible sur le site de la HFEA.
Quand consulter un médecin ?
Consulter immédiatement en cas de douleurs abdominales intenses, essoufflement, vomissements persistants, vertiges, prise de poids rapide ou augmentation marquée du tour de taille pendant ou après la stimulation. En cas d'absence de croissance folliculaire, d'apparition répétée d'un trop grand nombre de follicules pour une IIU ou d'effets indésirables marqués, la stratégie doit être réévaluée. La stimulation ovarienne doit toujours être réalisée sous surveillance médicale structurée.
Conclusion
Selon les recommandations internationales : planifier de façon individualisée, surveiller de près et gérer activement les risques. Avec le choix approprié du protocole, des doses conservatrices, un déclenchement sécurisé et des signes d'alerte clairs, la stimulation ovarienne peut être conduite de manière efficace et responsable — que ce soit pour une IIU ou une FIV/ICSI.